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血管外膜剖开法解除手指再植再造术后顽固性动脉痉挛

首席医学网      2011年02月10日 13:26:07 Thursday  
 
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作者:刘雪涛,李 忠,田茂元    作者单位:(解放军第89医院全军创伤骨科研究所创三科,山东 潍坊 261021)

【关键词】  手指再植再造术;顽固性动脉痉挛;血管外膜剖开法

 血管痉挛是显微外科手术中及手术后经常发生的并发症,属于机体的生理保护性反应,持续时间为数分钟到数小时。一般认为痉挛次数超过3次,持续时间超过30 min的血管痉挛属于顽固性动脉痉挛。2002年1月至2007年1月,我科再植再造手指248例288指,对发生动脉痉挛的病例经过保暖、镇痛、镇静、机械或液压扩张、药物解痉等常规方法处理无效之后,采取使用血管外膜剖开法解除手指再植再造术后顽固性动脉痉挛,效果满意。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组患者再植再造手指248例288指,男168例189指,女80例99指;年龄3~59岁,平均28.8岁。受伤原因:切割伤74例80指,挤压伤76例90指,撕脱伤42例49指,热压伤28例32指,爆炸伤18例27指,咬伤10例10指。再植188例212指,再造60例76指。再植指成活210指,成活率99.1%;再造指全部成活,成活率100%。

  1.2 手术方法

  再植再造手指发生动脉痉挛3次,持续时间30 min以上,经过药物解痉、换药、指根封闭处理无效后,行手术探查。采用臂丛麻醉,拆开缝线,探查可见吻合口血管呈痉挛状态,血管壁水肿。顽固性血管痉挛可在吻合口近端的一侧将血管外膜做纵行的锐性剖开,长度为一个指节以上,向两侧剥离的宽度不必过多,适当剥离见血管随即扩张即可,不必要求将外膜剥除。对于重新吻合的血管也要将外膜剖开,以防止术后再次发生痉挛。

  2 结果

  本组248例,发生动脉痉挛24例,发生率9.68%。全部经保暖、镇痛、镇静、药物解痉等保守处理,缓解8例,占33.3%;16例保守处理无缓解者行手术探查,经机械或液压扩张、血管外膜下注射3%罂粟碱、2%利多卡因指根阻滞封闭缓解7例,占29.2%;9例仍无缓解者采取血管外膜剖开的方法处理后,8例缓解,占33.3%,无效1例,占4.1%。

  3 讨论

  血管痉挛是机体在受到刺激或外伤之后的保护性反应,可以是血管局部的痉挛,也可以扩展到很长一段血管,由神经、体液、代谢调节[1]。下列原因均可引起:①外界因素,如寒冷、吸烟[2];②精神因素,如情绪紧张、焦虑抑郁[2];③全身因素,如血压过高或过低、血容量不足、血液高凝状态;④局部因素,如疼痛[2]、压迫;⑤血管因素,如血管损伤段清创不彻底,血管扭转[3],张力过大;⑥吻合技术因素,如缝合针线型号不合适、针距边距不均匀、针孔撕裂等。

  小血管的结构组成有外膜、中层平滑肌、内膜。交感神经分布在外膜层,末梢支配中层的平滑肌。当小血管受到作用于交感神经或者血管内膜的各种内外刺激因素,血管的全层均发生收缩,导致血流受阻或者不通。血管中层的平滑肌弹力纤维多,外膜含有较多的胶原蛋白成分,外膜的变形能力低于中层。一旦发生血管痉挛,外膜即成为阻碍中层平滑肌扩张的因素。正常的血管吻合之后有不同程度的反应性肿胀,而经过多次的血管痉挛之后,血管壁肿胀加重,这时的外膜如同一圈束带,卡压中层平滑肌,使其痉挛不能解除,成为顽固性动脉痉挛的病理基础,导致血栓形成,血流障碍[4]。

  针对引起痉挛的各个环节,消除各种刺激因素,采取保暖、镇痛、镇静、药物解痉、机械或液压扩张等常规方法处理之后,血管本身的肿胀和外膜束带卡压作用仍然存在。因此行血管外膜剖开是解决这一难题的有效办法。通过此方法,一是消除了外膜的整圈束带作用,二是解除了部分交感神经对平滑肌的支配,人为地使其“失神经支配”,从而失去收缩作用,因此能够很好的起到扩张血管的作用,临床效果非常满意。

【参考文献】
   [1] 范启申,王成琪.现代骨科显微手术学[M].北京:人民军医出版社,1995.27.

  [2] 翟淑云,邹 力.断肢(指)再植术后的护理体会[J].局解手术学杂志,2008,17(6):440-441.

  [3] 芮永军,寿奎水,张全荣,等.组合组织移植的血管处理[J].中华手外科杂志,2003,19(3):162-165.

  [4] 赵丽君.断指再植术后观察及护理体会[J].实用中医药杂志,2008,24(11):739.

  (编辑:左艳芳)

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