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乳腺外科乳腺导管内视镜检查教学体会

首席医学网      2011年02月10日 13:42:13 Thursday  
 
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作者:蔡瑜娇1,王国威2,杨 桦1,刘 铃1    作者单位:(1.第三军医大学新桥医院普通外科,重庆400037;2.解放军第324医院医务处,重庆400020)

【关键词】  乳腺;乳管镜;教学

 乳腺导管内视镜(乳管镜)(fiberopticductoscopy,FDS)检查针对乳头溢液的患者具有直观、准确,创伤较小等优点[1],但必须经过一定培训才能掌握此项技术。我科在乳腺外科进修学员的教学中,结合乳头溢液患者的诊断,将乳管镜技术引入到教学中,取得了较好的效果。现将带教体会报告如下。

  1 乳腺导管病理解剖基础及镜下改变

  女性的乳腺内部是以15~20个乳腺叶为结构单位,每一个腺叶是众多乳腺小叶汇聚而成,乳腺叶及其输乳管以乳头为中心呈放射状排列,输乳管在乳晕下膨大形成输乳窦,分别开口于乳头。当输乳管及其周围组织发生病变如乳腺增生症、乳腺导管扩张症和(或)乳腺导管内炎症、乳管内乳头状瘤或乳头状瘤病、乳管癌等,常出现乳头血性、浆血性、浆液性、水样、乳汁样等性质的溢液。乳腺导管炎镜下表现为局部或广泛充血、水肿,管壁欠光滑、弹性稍差,管腔内有较多渗出物;乳腺导管扩张表现为病变管腔扩张而且通畅、管壁光滑;乳腺导管内乳头状瘤和乳腺导管内乳头状病表现为病变管壁上结节样隆起性病变,较为规则,表面光滑,病变以外管壁弹性好;乳腺癌表现为病变管壁上不规则的隆起性病变,沿内壁纵向生长形成桥样结构,管壁僵硬失去弹性[2]。

  2 检查及带教方法

  乳房皮肤消毒,铺无菌孔巾,以2%利多卡因浸湿棉片于乳头局部湿敷30 s后,用000~01号扩张器扩张欲检查的乳管开口,然后注入2%利多卡因1~2 mL。再用02~06号扩张器进一步扩张乳管后,缓慢插入乳管内视镜,同时缓慢注入生理盐水扩张乳管及冲洗乳管内分泌物,使视野清楚。检查过程中抓拍、录像并保存记录。并通过从乳房透出的光线中心确定病变方向和部位,根据乳管镜插入的深度,确定病变距乳头的距离。检查结束后排出乳内生理盐水,如检查中证实为乳腺导管炎或乳腺导管扩张则用5%甲硝唑冲洗乳管,乳头涂以金霉素软膏,术后24 h内禁止洗浴。在乳管镜检查过程中,要求学员对乳管镜下乳管的分级及病变进行描述,检查结束后进行总结并明确诊断。应特别强调在操作过程中进镜困难时,应换教员操作,否则易折断乳管镜;当导管腔阻塞时,应反复盐水冲洗,辨清乳管阻塞原因,不可用乳管镜强行通过。强调学员学习应循序渐进。首先,通过教员的带教,仔细观察乳管镜检查的过程;其次,选择乳头溢液量较大,无乳头内陷,乳管扩张较明显的患者由学员独立操作,有所体会,如出现进镜困难、视野不清时改由教员亲自操作[3]。总之,在操作过程中应注意:①要保护乳管镜,要点是动作幅度小,不盲目弯曲乳管镜;②要保护乳管,要点是动作轻柔,在明确远端乳管后进镜,避免形成假道。

  3 并发症的防治及带教中的注意事项

  乳管镜检查中常见的并发症有出血、乳管损伤、术后感染。主要原因是乳管镜触碰或强行通过病变处或动作过大损伤出血;动作粗暴损伤乳管形成假道;乳管镜检查后,乳管内注入液体未完全挤出,乳头未涂金霉素软膏防感染以及术后当日内洗浴所致。因此,在带教过程中,教员应向学员反复强调检查操作时动作要轻柔,在明确远端乳管或病变(如肿瘤)后进镜,避免形成假道及出血。检查结束后,尽量将检查局部乳管内注入液体挤出,乳头涂以金霉素软膏,以免感染。

  在教学过程中,应采用个体化教学的模式,因材施教。对动手能力较弱的学员,选择简单的病例进行教学,要求他们掌握乳管镜检查的要点及注意事项;对动手能力较强的学员,除要求他们掌握乳管镜检查的要点及注意事项外,选择较复杂的病例,教授一些较为复杂的操作技巧。做到既集中演示、总结、讲评,又有“个体化”教学,使不同层次的学员均有收获,达到较好的教学目的。随着医学观念的进步,外科微创化的观点已经逐渐渗透到外科的各个领域。我们通过乳腺导管内视镜对乳头溢液患者的诊断教学,使乳腺外科医师开始学习、逐渐掌握、到最后能熟练应用乳管镜检查技术,这也是成熟和进步的重要标志。

【参考文献】
   [1] 李金锋,欧阳涛,王天峰,等.纤维光导乳管镜用于乳头溢液的诊断[J].中华普通外科杂志,2004,19(12):725-727.

  [2] 温 健,涂 巍,赵 嫚,等.纤维乳管镜下乳管内占位病变的诊断及定位技术[J].现代肿瘤医学,2009,17(12):2326-2328.

  [3] 卢崇亮. 纤维乳管镜的应用[J].中国微创外科杂志,2003,3(6):541-542.

  (编辑:兰阳军)

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