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额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂

首席医学网      2010年11月15日 18:14:57 Monday  
 
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作者:陈则云    作者单位:(523560)中国广东省东莞市常平人民医院眼科

【摘要】  目的:探讨额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂的临床效果。方法:对28例35眼重度先天性上睑下垂患者,施行额肌瓣悬吊术,观察分析术中、术后并发症,随访观察术后效果。结果:本组病例均矫正理想,无严重术中术后并发症发生。结论:额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂的手术可靠,效果满意,是治疗重度上睑下垂较可靠的手术方法。

【关键词】  上睑下垂;先天性;额肌瓣;悬吊术

 Severe congenital ptosis by frontal muscle flap suspension surgery

  ZeYun Chen

  Department of Ophthalmology, Peoples Hospital of Changping, Dongguan 523560, Guangdong Province, China

  Correspondence to: ZeYun Chen. Department of Ophthalmology, Peoples Hospital of Changping, Dongguan 523560, Guangdong Province, China. 298022708@qq.com

  Received:20100511 Accepted:20100603

  Abstract

  AIM: To evaluate the clinical effects of frontal muscle flap suspension surgery for severe congenital ptosis.

  METHODS: Totally 28 patients 35 eyes with severe congenital ptosis underwent the frontal muscle flap suspension surgery. Complications and therapy effect at operation and postoperation were observed.

  RESULTS: All cases were corrected satisfactorily, no severe postoperative complications appeared.

  CONCLUSION: The frontal muscle flap suspension surgery is a reliable and effective method for severe congenital ptosis.

  KEYWORDS: ptosis; congenital; frontal muscle flap; suspension surgery

  Chen ZY. Severe congenital ptosis by frontal muscle flap suspension surgery. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi) 2010;10(9):18091810
 先天性上睑下垂是眼科常见病,不仅影响患者的面容,对上睑下垂患儿若不及时治疗,将会影响其正常的视觉发育和心理发育,产生弱视以及自卑自闭等心理障碍。提上睑肌缩短术治疗是目前最常采用和有效的治疗方法。对于提上睑肌肌功能极差或完全无功能的重度上睑下垂患者,若采取提上睑肌缩短术矫正,势必大量缩短提上睑肌,术后将造成严重的睑闭合不全、复视等并发症。近年来,我们采用额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂患者,取得良好的治疗效果,现报告如下。

  1对象和方法

  1.1对象

  本组28例35眼为我们199906/200705的手术病例,其中男16例,女12例。年龄8~30(平均15)岁。均为先天性上睑下垂。双眼7例,单眼21例,共35眼。所有病例术前检查提上睑肌肌力在0~4mm。患者的额肌功能正常,上直肌功能存在,Bell现象(+)。全身检查排除凝血机制障碍性疾病、重症肌无力等疾病。

  1.2方法

  均在局部麻醉下进行手术。使用20g/L利多卡因(5mL加1g/L肾上腺素1滴),局部麻醉在眉弓上缘中央进针,在眉弓部皮下、骨膜分两层注射麻药,然后在上睑皮下和设计切口皮肤周围注入麻药,共约3~4mL。根据患者提上睑肌肌力情况,按手术量设计做标记划线,提上睑肌肌力弱者,皮肤切口位置相对低些。双眼者注意对称性。单眼单眼皮上睑下垂者,征得患者或家长同意后,另眼做皮肤切口行等高双重睑手术。单眼上睑下垂,健眼为双眼皮者,手术眼尽可能参照健眼双重睑位置高低设计手术切口位置。按设计标记线切开皮肤,在设计上睑切口标记线处切开皮肤,用剪刀自切口向上作潜行分离,即沿眼轮匝肌表面和皮下组织间分离,到达上眶缘后继续向上,在额部皮下组织间继续剥离至眉弓上约1.5cm处,形成宽约2.0~2.5cm的皮下分离区。用弯蚊式血管钳,在眶缘部额肌附着处夹持额肌,将血管钳向上翻转。暴露眶部眼轮匝肌与额肌交接处,用剪刀尖进入肌肉,平行于眶缘将肌纤维分开宽度约1.5cm,深透肌肉全层达骨膜。再用剪刀沿上眶缘骨膜表面向上作分离,其范围与皮下分离的范围相当。在额肌游离缘内、外侧,向内上、外上各剪开约1.0~1.5cm长的切口,形成上宽下窄梯形额肌瓣。在上睑中央部用剪刀将眼轮匝肌和睑板分开,制成桥型眼轮匝肌条带。将额肌肌瓣从桥型眼轮匝肌条带下拉到睑板面上,在睑板适当位置上作三对褥式缝线缝合,先结成活结。观察、调整睑裂的高度及睑缘形状。一般单眼患者要与健眼达到同一高度或高1mm左右。双眼者上睑缘则要达到角膜上缘。观察睑裂高度适当、睑缘形态自然弧度满意、双侧基本对称后,将活结换成外科结结扎。修剪多余额肌肌瓣组织。间断缝合皮肤切口,缝合皮肤时缝线要过睑板浅层。下睑缘作FROST缝线,向上牵引关闭睑裂,胶布固定于额部,以保护角膜及支撑上睑。用绷带轻加压包扎术眼。术后处理:术后2d拆除下睑牵引缝线。白天用抗生素眼药水滴眼,睡前涂抗生素眼药膏。术后嘱患者定期来诊检查,用荧光素染色观察角膜上皮情况,防止暴露性角膜炎的发生。术后随访6~36(平均18)mo。

  2结果

  本组28例35眼术后上睑矫正位置理想,上睑缘均在角膜上缘附近,双眼对称,睑缘弧度自然。手术早期术眼都伴有程度不同的水肿,1wk后减轻或消失。术后均有程度不同的睑裂闭合不全现象,多在3mm左右,一般持续2~4mo。3mo睑裂闭合困难的,一般通过局部按摩及睁闭眼训练1mo左右可以改善。手术后均有上睑跟随运动停滞现象,6mo后渐改善。术后未见复视、血肿、感染、睑缘畸形、暴露性角膜炎等并发症发生。

  3讨论

  先天性上睑下垂是眼科常见病。提上睑肌肌力≥5mm时,常采用提上睑肌缩短手术方法治疗。该术式保持提上睑肌肌肉原有走行方向和运动方向不变,比较符合生理状态,术后效果比较满意。对于提上睑肌肌功能极差或完全无功能的重度上睑下垂患者,若采取提上睑肌缩短术矫正,势必大量缩短提上睑肌,术后将造成严重的睑闭合不全、复视等并发症。额肌瓣悬吊术是矫正重度先天性上睑下垂常用手术方式之一[1]。额肌起源于头颅冠状缝和眶上缘间的帽状腱膜,下行混入眼轮匝肌眶部和皱眉肌之间。额肌收缩时将眉部皮肤及皮下组织牵向上方,使眉上提,同时也有助于提上睑肌作用而增大睑裂,临床上根据这一解剖学特点,利用额肌瓣或通过其他材料将额肌与睑板连接,利用额肌收缩的肌力矫正上睑下垂[2]。额肌的活动度一般在8~15mm左右。一般额肌活动幅度在8mm以上,即可认为有条件做此手术[3]。额肌瓣组织有良好的血供,且有神经支配,利用额肌的自然收缩提上睑,加上该手术没有破坏提上睑肌,提上睑肌向后牵引上睑的作用仍然存在,所以手术后比较接近生理状态,眼部外观比较自然。

  关于手术时机的选择:先天性上睑下垂是眼科常见病,不仅影响患者的面容,对小儿上睑下垂,若不及时治疗,将会影响其正常的视觉发育和心理发育,产生弱视以及自卑自闭等心理障碍。张莉等[4]认为,重度先天性上睑下垂,只要全身状况良好,>1岁即可手术。早期手术治疗矫正重度先天性上睑下垂,可以预防由于上睑下垂遮蔽瞳孔而导致的形觉剥夺性弱视。对于已经形成弱视的儿童,手术矫正后,有利于儿童的弱视治疗和视觉功能的恢复。但由于患儿家长医学知识的局限性或其他原因,许多先天性上睑下垂患者没有能及时就诊手术,以至于产生弱视甚至自卑自闭等心理障碍。本组病例中,年龄最小者8岁,都是大龄儿童或成年人。其中有2例弱视患者,分别是8岁和21岁。8岁弱视儿童经过大约2a的治疗,没有明显的效果,家长放弃继续治疗,非常可惜。而大龄儿童或成人接受手术的主要目的只是美容了。

  关于手术操作的一些体会:(1)为减少出血,避免形成手术区血肿,除在手术注射麻药时加入1g/L肾上腺素1滴外,在手术过程中,分离组织和剪切额肌瓣时动作要准确轻巧。手术结束时适当加压包扎,术后常规用止血剂3d。本组28例35眼无1例发生血肿。(2)手术中作分离暴露额肌时,容易伤及毛囊造成眉秃现象[5],在作皮下组织分离时,不可过浅,过浅则易伤毛囊,导致秃眉。分离眶上切迹(管)附近时,注意勿要伤及眶上神经和血管。(3)额肌瓣制作要位于睑中央上方,上宽下窄,肌肉要完整无破损,弹性好。额肌瓣缝合固定于上睑板中1/3和上1/3交界处位置较好,避免缝合位置过高导致上睑内翻等情况发生。(4)额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂,手术操作简便,术后临床效果满意,是矫正提上睑肌肌功能极差的上睑下垂患者的较可靠的手术方式,值得推广应用。

【参考文献】
    1邵庆,朱承华,杭荟.额肌瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂临床观察.国际眼科杂志2006;6(4):949950

  2李美玉,王宁利.眼解剖与临床.北京:北京大学医学出版社 2003:58

  3李绍珍.眼科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社 1997:181

  4张莉,王莉,李雯霖,等.额肌瓣悬吊术治疗儿童先天性上睑下垂的适宜的年龄探讨.眼外伤职业眼病杂志(附眼科手术) 2007;29(2):122123

  5黄发明.额肌筋膜瓣矫正上睑下垂并发症的统计.中华整形烧伤外科杂志 1999; 15(1):1922

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