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老年人踝臂指数与动脉粥样硬化研究进展

首席医学网      2012年07月22日 15:18:21 Sunday  
 
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作者:尚东亚 赵绍华 唐新妹 裴 杰     作者单位:(上海市交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院老年病科,上海 201411)

【关键词】  踝臂指数;动脉粥样硬化

  动脉粥样硬化是全身性、连续性疾病,除了累及冠状动脉、脑动脉外,还常累及全身的外周动脉等多处动脉血管床〔1〕。冠状动脉性心脏病、缺血性脑卒中、外周动脉病等都是动脉粥样硬化性疾病的重要表现形式。动脉粥样硬化性疾病是老年常见病,动脉硬化的程度和进展的快慢,将直接影响老年人心脑血管疾病的发生率和死亡率,影响老年人的生存质量。美国心脏协会(AHA)和ATP-Ⅲ在指南中强调,无症状动脉粥样硬化者是未来发生心血管事件的高危人群,应做好一级预防,并建议使用无创、简便、可诊室应用的筛查方法〔2〕,近年来,国外多项大规模的临床试验已经证实:ABI检测是诊断外周动脉病(PAD)的有效、无创的手段〔3,4〕;ABI异常是心、脑血管事件和死亡率的强有力的预测因子〔3〕。本文就老年患者ABI异常与PAD、心脑血管疾病等之间的关系做一综述,旨在提高临床医师对ABI的临床应用价值和动脉粥样硬化是全身疾病的认识。

  1 ABI的测量方法及正常值

  ABI是踝动脉(胫后动脉或足背动脉)与肱动脉收缩压的比值。通常采用连续波形多普勒超声仪,频率5~10 MHz,测压范围通常0~300 mmHg,最低精确度2 mmHg,推荐的气囊宽度需覆盖上臂周长的40%,长度至少达到上臂周长的80%,检测ABI时测量肱动脉和踝动脉压力应当使用相同的袖带。测量血压的具体方法是:受检者取平卧位,双手掌面朝上,双足稍外旋,臂部、踝部和足部充分暴露,测量前放松地休息至少5 min。检测环境应整洁、舒适,保持一定的温度和湿度,避免噪音。AHA〔5〕公布了他们推荐的测算方法:先测量双侧肱动脉收缩期血压并取其平均值,若两侧血压差值大于10 mmHg则以高值作为肱动脉收缩压,再测同侧胫后动脉和足背动脉,取其中的高值作为踝部收缩压,最后用选定的踝部收缩压除以选定的肱动脉收缩压,所得的值即这一侧的ABI。双侧下肢的ABI均需测量,选择较低的ABI值。通常认为ABI≥1为正常,研究中常取<0.9为异常,数值为0.6~0.9时,预示着轻度异常,若<0.6则意味着明显异常〔6〕,Resnick等〔7〕基于大规模人群的研究指出ABI<0.9和ABI>1.4在预测心血管死亡率方面有相似的作用,呈U型关系。但最近Wikstrom等〔8〕的研究认为以ABI<0.9为准低估了70岁以上老年人中的PAD患病率,我国胡大一等〔9〕的研究也认为,国人宜以ABI<0.95作为截断值对PAD进行评价。

  2 ABI异常与PAD

  PAD是指除冠状动脉和颅内动脉以外的其他动脉(下肢动脉、颈动脉、肾动脉等) 的闭塞性疾病,下肢外周动脉病患者只有1/5有间歇性跛行的临床表现,4/5的大多数没有明显的临床症状。根据间歇性跛行诊断外周动脉病特异度高、灵敏度差。根据病史和体格检查诊断下肢外周动脉病的灵敏度和特异度均很低。因此,根据间歇性跛行、病史和体格检查诊断下肢外周动脉病会使大量患者漏诊。下肢动脉造影虽然是下肢外周动脉病的“金标准”,因其有创伤和造影剂的肾毒性,使其用于下肢外周动脉病的筛查受到限制。ABI研究应用早期主要集中于PAD,被认为是诊断PAD最准确的无创检查指标〔10〕。与下肢血管造影的比较研究证实,将ABI阈值定义在0.90时,ABI的敏感性为95%,特异性为100%,阳性预测率为90%,阴性预测率为99%,总的准确率为98%〔11〕。65岁以上的人群中有20%患有PAD,但只有10%的PAD患者有典型的间歇性跛行症状。而对于尚无明显缺血症状的早期患者,下肢功能的评估和ABI测量尤其有意义。

  美国国家健康和营养调查显示:70岁以上的老年人群PAD患病率为14.5%,经年龄、性别校正后ABI异常与吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症和慢性肾功能不全相关显著(P<0.05),绝大多数ABI异常患者有一个或多个心血管病的危险因素,并需要临床干预治疗〔12〕。我国郑黎强等〔13,14〕的研究发现PAD总患病率随着年龄的增加而升高, 在65岁以后增加明显,65~74岁年龄组患病率接近55~64岁年龄组患病率的2倍,≥75岁年龄组患病率相对45~54岁年龄组增高237%;李小鹰〔15〕对北京≥60岁以上的2 334例老年人调查结果发现,PAD患病率为19.8%;以上诸多研究均表明,PAD发病率与年龄是呈正相关的,且ABI诊断PAD具有较高的准确性。

  3 ABI异常与心脑血管

  随着对下肢血管病变研究的深入,ABI与心脑血管事件相关性日益受到重视。近年来,一些大规模循证医学研究显示,ABI降低与心脑血管疾病有显著相关性,尤其在老年人中更是如此。

  国外几项大规模的流行病学研究已证实ABI异常对预测心血管事件的发生和患者的死亡风险具有很高的价值。一项对1 537名老年男女性进行的SHEP(Systolic Hypertension in the Elderly Program)队列研究发现,低ABI组心血管病死率相对风险增加3~4倍。Otah等〔16〕对120例冠脉造影患者进行了研究,结果显示:ABI≤0.9在冠脉造影正常、单双支病变、三支病变患者中所占比例分别为7%、33%、60%,ABI≤0.9对预测左主干和三支病变的灵敏度和特异度分别为85%和77%。Brevetti等〔17〕对174例冠状动脉造影患者的研究结果显示:三支病变在ABI≥0.9、ABI<0.9患者中的比例分别为21%和60%,说明ABI<0.9对冠心病三支病变有很好的预测价值。胡大一等〔18〕对80例冠状动脉造影患者的研究显示,非严重病变组(包括正常组、单支病变组和双支病变组)与严重病变组(包括三支病变组和左主干病变组)之间ABI差异有显著性(P),但正常组、单支病变组和双支病变组两两之间差异无显著性(P),进一步说明ABI对冠状动脉严重病变有预测价值。

  Abbott等〔19〕在Honolulu Heart Program研究中,对2 767名老年男性进行了ABI测量,然后随访3~6年。结果表明:在校正了年龄的影响之后,ABI<0.9、ABI≥0.9的老年男性脑卒中的患病率分别为6%和2.9%(P<0.01),并且ABI<0.9的老年男性发生卒中的中位数年限(2年)也低于ABI≥0.9的老年男性(2.6年)。在校正了其他危险因素的影响后,ABI<0.9与脑卒中之间依然相关显著。如果将ABI作为连续变量,在校正年龄和其他危险因素之后,ABI与脑卒中的风险呈负相关(P=0.019)。对脑卒中进一步分类,ABI<0.9的男性和ABI≥0.9的男性缺血性脑卒中的发生率分别为4.6%和2.0(P<0.01),ABI<0.9与缺血性脑卒中相关显著;两组出血性脑卒中的发生率分别为1.9%和0.8%(P),二者之间无统计学差异,但ABI<0.9的男性显示出了出血脑性卒中的高危险趋势(P=0.055)。该研究第一次证实ABI异常不仅增加总死亡率和心血管死亡率,也是缺血性卒中的独立预测因子,并且与缺血性卒中的风险呈负相关。Framingham〔20〕研究调查了674名平均年龄80岁的老年人,结果显示:ABI异常占20%,随访4年发现ABI异常患者发生卒中和TIA的风险增加。以上诸多研究表明ABI异常对脑动脉粥样硬化具有很高的预测价值。

  ABI异常已证实是心脑血管疾病、外周动脉病等多种疾病和病死率强有力的预测因子。ABI的临床应用价值在国外已得到广泛认可,而在国内仍未引起足够的重视和普及,在国人中尚缺乏ABI分布的详细资料,因此在我国需要进行多中心、大样本的流行病学调查。在不久的将来,能够积极利用ABI,作为一种常规检查手段,预测和早期检出动脉粥样硬化性疾病,制定科学规范的预防措施和治疗策略。

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  11 Hirsch AT,Haskal ZJ,Hertzer NR,等著.杨金刚,王建旗,李 觉,等.编译.外周动脉疾病诊疗指南〔M〕.上海:同济大学出版社,2006:2,17,42-5.

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  19 Abbott RD,Rodriguez BL,Petrovitch H,et al.Ankle-brachial blood pressure in elderly men and the risk of stroke:The HonoluluHeart Program〔J〕.J Clin Epidemiol,2001;54(9):973-8.

  20 Murabito JM,Evens JC,Larson MG,et al.The ankle-brachial index in the elderly and risk of stroke,coronary disease,and death〔J〕.Arch InternMed,2003;163(12):1939-42.

  (编辑 王芳华/张 慧)

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