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老年病人80例脑血管造影操作

首席医学网      2012年07月22日 15:05:49 Sunday  
 
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作者:陈 节    作者单位:(铜陵市人民医院神经外科,安徽 铜陵 244000)

【关键词】  脑血管造影;老年病人;操作

  数字减影全脑血管造影(DSA)是目前脑血管病的重要检查方法之一。虽然CT脑血管造影(CTA)、磁共振血管成像(MRA)等为脑血管病的无创诊断提供了新方法,但DSA提供的诊断信息仍是不可取代的,目前仍被认为是脑血管病诊断的金标准〔1,2〕。老年病人DSA检查有其特殊性。现就2007年1月至2011年3月所进行80例年龄>60岁病人的DSA操作进行总结分析。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  80例病人中男性53例、女37例,年龄60~80〔平均(64.2±2.3)〕岁。

  1.2 造影方法

  所有患者术前签署DSA同意书,检查血常规、血糖、肝肾功能及凝血功能,进行碘过敏实验。还需进行心电图及胸线片检查,如患者有凝血功能障碍、碘过敏、严重心肝肺肾功能损害或不配合者禁忌做DSA检查。术前4 h禁食,会阴部备皮,于DSA检查室对患者双侧腹股沟及会阴部艾尔碘消毒,铺巾。能够合作的病人在局麻下操作,不能合作的在气管插管下操作。动脉鞘接高压灌注线,造影导管接Y阀于两个三通后同样接高压灌注线〔3〕。以Seldinger法穿刺股动脉,常规置入6鞘。5 F Pigtail(猪尾)导管行弓上造影,再以MP单弯分别选双侧颈总、双侧锁下行分级造影。对于少数左侧颈总动脉开口较低,或与右侧无名动脉共干时病人选用Simon管。造影结束后,拔出动脉鞘,穿刺处压迫15 min后用绷带卷加压固定,穿刺侧下肢制动24 h,监测生命体征24 h,并注意观察穿刺处有无渗血或血肿,穿刺侧足背动脉有无搏动。术后临时使用低右500+地塞米松10 mg及三代头孢类抗生素。若术中发现严重同一侧多发狭窄病人术后使用低分子肝素1支皮下注射。

  1.3 结果

  80例病人均成功实施选择性脑DSA,其中11例右侧椎动脉过度扭曲,而在锁骨下动脉造影。8例14侧因颈总动脉分叉处狭窄,而在颈总行血管造影。无一例出现继发性脑梗死、动脉夹层、后腹膜血肿、继发性迷走神经反应、造影导管扭曲打结。有7例出现颈内动脉C1、C2段血管痉挛,未予特殊处理。有2例短期内出现右股动脉假性动脉瘤,经加压包扎后、间断性按压后均消失。

  2 讨 论

  老年病人因动脉粥样硬化、血管扭曲、基础病变等因素的影响,使脑DSA难度增加,并发症增多。脑DSA过程中的并发症包括局部并发症(如穿刺部位血肿、假性动脉瘤等)。神经系统并发症和全身性并发症(如造影剂过敏反应等)。在这些并发症中以局部并发症常见,其中又以穿刺部位血肿形成最为常见〔4〕。老年病人多存在动脉粥样硬化斑块,在操作中易出现栓子脱落、血栓形成,尤其对椎动脉系统往往可导致严重后果,甚至死亡。老年病人血管脆性增加容易形成动脉夹层,严重动脉夹层可以使血流瞬间减少产生严重神经系统症状。

  血栓来源于导管,除常规以肝素生理盐水冲洗导管、导丝,有些介入医生在置入动脉鞘后即以2/3 mg 每公斤体重进行肝素化,且在操作过程中间断以肝素生理盐水冲洗导管。但笔者在动脉鞘在置入前经排气并接入高压盐水,Y阀后接两个三通,一个三通接造影剂,另一个接入高压盐水,再予以排气。在置入动脉鞘后打开滴注形成高压灌注线。同样Y阀接导管经排气插入股动脉后亦打开高压滴注形成高压灌注线。这样形成了鞘内、导管内在整个操作过程中始终充满盐水,避免了血栓形成的基础。在每次导管到位推注稀释造影剂“冒烟”时,都要回抽见血,检查有无血栓及小气泡存在。以免误操作时导致血栓形成。整个操作过程中勿需使用肝素,这样避免了肝素化对老年病人所带来的并发症。

  老年病人DSA过程中的栓子脱落来源于在导管操作中使不稳定动脉硬化斑块脱落,尤其对有动脉狭窄的病人,以及操作时间过长的病人。笔者常规先以猪尾导管行弓上造影,看清各动脉分岔口有无狭窄,必要时在双侧颈总、双侧锁下动脉行分级造影。导管在各动脉中行进过程中均左手操作导管,右手从三通后推入稀释造影剂(即“冒烟”),做到边冒烟边进导管,同时密切观察前方有无狭窄,导管行进中有无阻力。一旦出现阻力即回撤导管,调整导管方向。若再次出现阻力后,回撤导管后,在路图下以导丝带入导管进入目标血管,切忌心存侥幸心理而强行推进。同时笔者也反对在进入每一根血管均以导丝导引,因为导丝在导管内时间过长后,容易诱发血栓形成,且增加了操作时间。能做到边“冒烟”边进导管,不仅能看清前方血管中有无狭窄、减少使用路图,降低了操作时间,同时也减少术者、患者在X线下的暴露时间。若前方出现狭窄即行正侧位造影,以了解狭窄性质。若狭窄>20%或有明显动脉硬化斑块即停止进导管,在此处下拉导管行选择性血管造影。

  在各血管选择性造影时,右侧椎动脉有时难度较大,因为存在椎动脉与右颈总之间血管的过度扭曲,此时往往需要对“J”形泥鳅导丝根据扭曲血管的角度、长度进行再塑形。导管进入右锁下动脉,在调整导管方向时,有时导管会突然释放扭矩力,从而弹入右椎动脉。若右椎动脉开口处有动脉粥样斑块形成,弹入的导管可能会使栓子脱落,引起脑干缺血症状,严重者可导致病人死亡。故在导管进入无名动脉后,即明确右锁骨下动脉弯曲程度,判断导管能否顺利越过右颈总开口。当导管通过右颈内动脉开口后即“冒烟”目的是看清椎动脉开口情况,必要时可先于此处造影。若发现开口处狭窄,不必强行进入椎动脉,即使在使用导丝的情况下。此时可用止血带扎住右上肢后臂,行椎动脉造影。对于左颈总动脉造影,老年病人多存在主动脉弓扭曲,使其开口向下变低。若使用MP管多次不能进入时,应果断使用Simon管,减少操作时间。

  动脉夹层形成多由于导管操作粗暴,导管开口抵住血管壁,在高压造影剂冲击下内膜破损、撕裂,尤其对于老年病人。严重动脉夹层可能导致血流瞬间减少甚至中断,从而引成严重的神经系统症状或者死亡。故而在导管到达目标血管时,首先应密切观察导管头端运动的情况,若导管头没有抵住血管壁时,其头端多随着动脉搏动而搏动。其次回抽导管内液体,观察有无阻力,若存在阻力则开口往往抵住血管壁,此时应下拉或旋转导管。最后再“冒烟”了解血管走向,调整导管头端与血管走向一致。同时应避免重复多次在同一部位造影。

  对老年病人进行脑血管造影时应规范化使用高压灌注线;边“冒烟”边推进导管;看清动脉开口有无狭窄时再决定能否选入;顺应导管、回抽见血等等良好的细致操作习惯及工作流程是减少严重并发症的保证。

【参考文献】
    1 Osborn AG,著.李松年,译.脑血管造影诊断学〔M〕.第 2 版 . 北京:中国医药科技出版社,2000:421-43.

  2 李明华.神经介入影像学〔M〕.上海:上海科学技术文献出版社, 2000:3-6.

  3 明 艳,唐晓燕,王彦华.全脑血管造影术102例高压灌注线的应用体会〔M〕.山东医药,2007;47(1):3-32.

  4 杨 清,曾强军,章东映,等.1123例脑血管造影中并发症分析〔J〕.华西医学,2008;23(6):1255-6.

  (编辑 张 慧)

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