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依达拉奉致重症后循环脑梗死病人一过性血清肌酸激酶急剧升高1例

首席医学网      2012年07月22日 15:00:29 Sunday  
 
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作者:张福安 李嘉姝 李红霞 聂莹雪    作者单位:(中国医科大学附属第一医院神经内科,辽宁 沈阳 110001)

【关键词】  依达拉奉;脑梗死;血清肌酸激酶

  1 病历资料

  患者男性,46岁,高血压病史5年。2011年2月20日早6点突然头痛、头晕伴恶心。7点30分左侧肢体活动障碍,言语不能,四肢抽搐,两眼发直,口吐白沫,无舌咬伤和尿失禁。10点出现呼吸困难伴右侧肢体活动障碍,行气管插管呼吸机辅助通气。查体:体温38.7℃,脉搏99次/min,血压:154/82 mmHg。嗜睡,双瞳孔等大正圆,光反应灵敏。双眼球不能水平运动。四肢肌力0级。BCR(),TCR(),PSR(),ASR(),双侧Barbinski征(+)。头部CT扫描示:双侧枕叶、桥脑多发性斑片状低密度。诊断:双侧枕叶和桥脑多发性梗死,高血压3级(极高危险组)。给予甘露醇、奥扎格雷钠、单唾液酸四己糖神经节苷酯、泮托拉唑钠、头孢哌酮他唑巴坦钠、盐酸氨溴索、依达拉奉(国药集团国瑞药业有限公司,批准文号H20080056,用法:0.9%生理盐水100 ml+依达拉奉30 mg,每日2次静点)治疗。患者于2月24号开始血清肌酸激酶(CK)水平急剧升高,于3月1日停用依达拉奉静点,3月3日发现CK水平明显降低,3月17日CK水平降到正常范围内,3月29日出院时CK值为正常。见表1。表1 患者生化指标变化情况

  2 讨 论

  患者为青壮年男性,既往有高血压病史。以突然头痛、头晕起病,迅速出现肢体活动障碍,言语障碍,四肢抽搐,呼吸困难;头CT扫描显示双侧枕叶、桥脑多发性斑片状低密度病灶,故后循环脑梗死的诊断明确。来诊时血清生化检查各指标在正常范围。病后第4天发现CK值开始升高,随后CK值急剧持续升高,而血钾正常24 h动态心电图示窦性心动过速,I 、V2导联 ST-T略抬高。因此,CK值的升高考虑不是心源性的损害及低血钾所致。当怀疑可能是药物引起的CK值升高时,3月1日在其他原有药物继续应用的情况下,首先停用了依达拉奉,结果发现 3月3日CK值下降明显,3月17日CK值已降到正常水平,此后直至出院CK值一直正常。可见在未给予其他处理、其他原有药物继续应用的情况下,仅仅停用依达拉奉静点后CK值便迅速下降,并很快降到正常水平,所以该患者一过性的CK值急剧升高,考虑可能与静点依达拉奉有关。

  依达拉奉是一种强效的羟自由基清除剂及抗氧化剂,脂溶性高,易到达脑组织,血脑屏障穿透率约60%。它通过抑制脂质过氧化反应,减轻脑内花生四烯酸引起的脑水肿和氧化性细胞损伤,减小缺血半暗带的面积,抑制迟发性神经元死亡。同时,它还能防止血管内皮细胞损伤,发挥有益的抗缺血作用〔1〕。临床研究提示N-乙酰门冬氨酸(NAA)是特异性的存活神经细胞的标志,脑梗死发病初期其含量急剧减少,脑梗死急性期给予依达拉奉,可抑制梗死周围局部脑血流量的减少,使发病后第28天脑中NAA含量较甘油对照组明显升高。实验研究表明,大鼠在缺血/再灌注后静脉给予依达拉奉,可阻止脑水肿和脑梗死的进展,缩小缺血半暗带发展成脑梗死,并缓解伴随的神经症状,抑制迟发性神经元死亡。其可能机制与依达拉奉清除自由基,抑制脂质过氧化,从而抑制神经细胞、血管内皮细胞的氧化损伤有关。依达拉奉2001年6月首次由在日本上市,虽然有一些不良药物反应甚至严重副作用及发生患者死亡的报道,但该药因可明显缓解急性脑梗死病人神经缺损症状,临床仍有非常广泛的应用。王淑洁〔2〕对2007~2008年发表的有关依达拉奉临床应用不良反应的77篇临床研究文献进行了统计分析,发生ADR的病例为185例次,占全部病例的5.96%;依达拉奉的ADR以转氨酶升高、皮肤损害和肾功能损害发生率较高,分别为42.70%、19.46%和12.43%;丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高最常见,一般在停药1~2 w左右恢复正常;有1例依达拉奉致黄疸及肝功能损害的报道〔3〕。综上所述,依达拉奉主要的不良反应是转氨酶升高、皮肤损害和肾功能损害〔4,5〕。77篇文献中仅有1篇是关于依达拉奉严重肝功能损害的不良反应的个案报道。由此可见,依达拉奉严重的ADR发生率很低(1/3 096),临床安全性较好。目前未发现依达拉奉注射液导致血清CK急剧升高的病例报道。CK主要存在于细胞质和线粒体中,以骨骼肌、心肌含量最高,其次是脑组织和平滑肌。CK值升高主要见于急性心肌梗死、心肌炎、低钾及肌肉疾病,如进行性肌营养不良,多发性肌炎等。该患者静点依达拉奉4 d后出现CK值升高,10天后CK值达到20 810 HU/L,升高了100多倍;停用依达拉奉3 d发现CK值明显下降,数日逐渐降到正常范围内,并没有对患者造成明显的损害。笔者认为依达拉奉在高龄、急性肾功能不全、肾病综合征患者用药时需谨慎 (报道的绝大多数问题都发生在老年患者身上),并建议对老年患者在依达拉奉早期应用期间进行严格的监护,一旦发生任何问题应立即停止治疗。用药期间应多次检测肝功能、肾功能、心肌酶谱等指标检测,出现指标明显异常的患者,应及时停药并妥善处理〔2〕。

【参考文献】
    1 刚光霞.依达拉奉治疗急性脑梗死疗效观察〔J〕.中国医药,2008;3(5):264-5.

  2 王淑洁,张建华,李俊英,等.依达拉奉不良反应的文献分析〔J〕.实用药物与临床,2009;12(6):446-7.

  3 刘玉芳,吴翠芳.依达拉奉致黄疸和肝功能损害1例〔J〕.中国医院医药学杂志,2008;28(15):1320-1.

  4 金世兰.依达拉奉致急性肾功能损伤2例〔J〕.中国医药导刊,2009;11(11):19.

  5 Hishida A.Clinical analysis of 207 patients who developed renal disorders during or after treatment with edaravone reported during post-marking surveillance〔J〕.J Soc Neutrol,2007;11:292-6.

  (编辑 徐 杰)

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