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导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的疗效

首席医学网      2012年07月22日 15:04:13 Sunday  
 
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作者:李晓健 李彦州 温志国 赵松峰 杜丽苹 胡 灵 梁德安    作者单位:(洛阳市中心医院血管外科,河南 洛阳 471009)

【关键词】  下肢深静脉血栓形成;导管直接溶栓;疗效评价

  急性下肢深静脉血栓形成(DVT)是血管外科常见疾病之一。将溶栓导管直接插入深静脉血栓内进行灌注溶栓治疗因临床效果好、安全性高,已逐渐成为治疗急性DVT的主要方法〔1〕。2009年1月至2010年12月,我科对收治的120例急性DVT患者采用导管直接溶栓治疗,进一步观察其疗效与安全性。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组120例患者中,男53例,女67例,年龄18~80〔平均(58.1±20.7)〕岁。左下肢DVT 81例,右下肢DVT 32例,双下肢DVT 7例;合并下腔静脉血栓形成5例,并发肺动脉栓塞4例。中央型DVT 74例,混合型DVT 46例。发病时间1~20 d,平均(6.83±4.77)d。其中胃肠道手术6例,妇产科手术12例,泌尿系手术3例,骨科手术23例,癌症患者10例,外伤卧床后13例,口服避孕药3例;无诱因50例,其中3例有肾功能不全。术前均行下肢静脉超声检查明确诊断,肺动脉栓塞者均经肺动脉CT血管成像明确诊断。

  1.2 方法

  1.2.1 术前准备

  所有病例术前均行彩色多普勒超声证实,心电图、胸片、血常规、凝血功能、D-二聚体等检查。

  1.2.2 深静脉插管方法

  所有操作均在数字减影血管造影(DSA)下进行。患者取俯卧位,预先患侧足背静脉留置套管针头。腘静脉处消毒铺巾后,自留置针推注造影剂,在造影路径下,自腘窝处经皮穿刺腘静脉;如腘静脉血栓形成,路径不明,则在超声引导下穿刺;穿刺成功后,置入5-F血管鞘,超滑导丝引导下插入造影导管,造影了解血栓范围,根据血栓长度选用10~50 cm有侧孔的溶栓导管,导管头端位于血栓近心端,并体外固定。放置静脉滤器者取仰卧位,健侧股静脉穿刺,下腔静脉造影定位后,肾静脉平面以下放置滤器,导丝导引下导管逆行插入对侧静脉血栓内;如因髂静脉狭窄无法导入者改行同侧置管;下腔静脉血栓者,从颈内静脉穿刺置管。

  1.2.3 药物治疗与评价

  术后将灌注导管与微量泵连接,首剂20万U尿激酶10 min内注入,以后每日60~80万U尿激酶持续静脉泵入。溶栓同时皮下注射低分子肝素,每12 h一次;每隔48 h监测凝血功能,及时调整剂量。5~7 d后根据症状缓解情况,经导管造影了解血栓溶解情况。静脉通畅评估参考Porter和Moneta提出的标准:患肢每段静脉(下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段、腘静脉)管腔完全通畅0分,部分通畅1分,闭塞未累及整个节段2分,闭塞累及整个节段3分。静脉通畅率=(溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/溶栓前静脉通畅评分×100%。

  1.3 结果

  本组病例溶栓后平均静脉通畅率为89.1%,溶栓期间出现小便带血6例,胃肠道出血1例,皮下淤血5例,耳道黏膜出血2例,穿刺点血肿2例;有4例症状性肺栓塞,无致命性肺栓塞发生;健侧血栓形成3例,为滤器置入术后发生的DVT,经再次溶栓缓解。出院后坚持口服华法林钠片,定期复查凝血功能,穿着医用弹力袜。随访112例,时间3个月~2年,DVT后综合征的发生率为15%,主要表现为静脉性跛行,如肢体沉胀不适,所有随访患者未出现肢体色素沉着、溃疡等后遗症。

  2 讨 论

  DVT是血管外科的常见病、多发病,常因静脉血栓后遗症导致残疾,常并发肺栓塞,甚至危及生命。随着对本病研究的不断深入,其治疗疗效不断得到提高,不但降低了肺栓塞发生率,而且瓣膜功能的保护也使其后遗症降到最低。导管直接溶栓(CDT)作为一种新兴的治疗方式应用于临床,与传统全身溶栓治疗相比有明显的优势。溶栓导管直接插入血栓内部,溶栓药物与血栓高浓度充分接触,减少溶栓药物的用量,提高了溶栓的效率和速度,有利于保护深静脉的瓣膜功能,促进侧支开放,减少出血并发症,降低血栓形成后遗症的发生,使患者获得良好的生活质量。但临床应用中应把握适应证,本文认为CDT的最佳时机为症状发生7 d以内,有利于缓解肢体肿胀疼痛,保护瓣膜功能,并能最大限度地减少DVT后综合征发生。

  临床中应重视CDT并发症的预防〔2〕:①局部或全身出血:经验是皮下注射低分子肝素,溶栓药物剂量及持续时间的个体化,每隔48 h复查血常规和凝血功能,调整溶栓抗凝剂量;穿刺路径不明者,应在超声引导下穿刺,防止误穿动脉。②肺栓塞:肢体制动,绝对卧床,但没有足够的证据证实其与CDT有关。

  下腔静脉滤器可以降低致死性肺栓塞发生的概率,但同时也增加了DVT复发的可能性。本文中有8例放置滤器,其中临时滤器2例,其中发生滤器下方血栓2例,经进一步溶栓后下肢肿胀症状减轻,1个月后复查CT 血管成像,可见广泛侧支形成,长期外用弹力袜。滤器的放置应当慎重,但如果造影显示有下腔静脉血栓或髂股静脉内漂浮的血栓,需要放置临时滤器,溶栓后取出。

  CDT以其良好的临床疗效和安全系数,成为临床上治疗急性DVT的首选方法,并且溶栓后复查造影时还可以配合腔内支架进行静脉血流重建,从而解决了局部狭窄或静脉受压的问题,明显地降低了血栓的复发率。相信随着介入技术的不断普及和提高,CDT技术可以更广泛地应用于临床,从而提高我国DVT的治疗水平。

【参考文献】
    1 Baldwin ZK,Comerota AJ,Schwartz LB.Cathere-directed thrombolysis for deep venous thrombosis〔J〕.Vasc Endovascular Surg, 2004;38(1):1-9.

  2 张柏根.下肢深静脉血栓形成治疗和预后的几个问题〔J〕.中华普通外科杂志,2006;21(2):81-3.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

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