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支气管镜下肺泡灌洗在术后肺不张治疗中的应用

首席医学网      2012年07月22日 15:02:14 Sunday  
 
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作者:柴 艳 苏显扬 张成华    作者单位:(吉林省肿瘤医院内镜科,吉林 长春 130012)

【关键词】  支气管镜下肺泡灌洗;肺不张

  随着胸外科手术水平的不断提高及手术适应证的放宽,胸外科的手术尤其是老年患者的胸外科手术逐年增加。而术后肺不张可加重患者的呼吸障碍〔1〕,严重者危及患者生命安全,所以临床上必须予以重视。纤维支气管镜下肺泡灌洗术在术后肺不张的治疗中具有明确的作用。现将我院近年来利用纤维支气管镜下肺泡灌洗术治疗术后肺不张的病例进行分析。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  2000年1月至2010年12月胸部手术后出现的符合肺不张诊断标准〔2〕的患者共505例,肺术后320例,食管术后162例,其他23例;男342例,女163例;60岁以上为老年组338例(66.9%),年龄最大者82岁;59岁以下为非老年组167例(33.1%)。经过纤维支气管镜下肺泡灌洗,均复张良好。灌洗液最少20 ml/次,最多80 ml/次。

  1.2 方法

  1.2.1 物品准备

  OLYMPUS BF1T30支气管镜及光源系统,负压吸引器,2%利多卡因注射液,喉头喷雾器,冲洗用塑料导管、注射器。灌洗液主要成分为沐舒坦或氨溴索,加入温度约为37℃的0.9%氯化钠溶液100 ml中。必要时可给予少量抗生素,提高局部抗生素血药浓度,促进炎症的消散。

  1.2.2 操作方法

  患者术前准备同气管镜检查,术者详阅病历及胸片,明确肺不张部位,签署知情同意书。常规2%利多卡因喷喉麻醉生效后开始治疗。纤维支气管镜自鼻腔进入,到达声门后观察声带是否光滑、对称,活动是否受限。然后,给气管内滴入少许麻药,片刻后,轻柔、快速通过声门。此时,不宜再给麻药,因为气管腔内的大量黏稠分泌物会影响气管黏膜对麻药的吸收,稍作持续吸引,以吸除气管内分泌物。另外,由于气管镜进入可引起患者主动咳嗽,痰栓脱落有利于吸除,待气管黏膜尽可能暴露后,匀速给药。充分麻醉后,先快速将健侧(相对于不张侧)支气管腔内分泌物吸出,并用5~10 ml灌洗液行1~2次灌洗,使健侧肺处于良好的“工作状态”下,再重点对患侧肺进行灌洗治疗,可将40~50 ml灌洗液分2~3次反复灌洗后吸出,对于特别黏稠的,可将细给药管经活检钳道伸出,插入各段开口内给予灌洗。对于肺术后的患者应观察残端,袖状切除的患者,不宜过于深入,可用细给药管深入吻合口远端给药,间断吸引。对于吸烟的患者,因术前常规戒烟,致使支气管黏膜内的杯状细胞分泌增加;同时,因黏膜损伤严重,咳嗽无力,致分泌物相对黏稠,这时,在患者能耐受的情况下可增加灌洗液的用量。术中应对患者的生命体征进行监测,并且该操作应由经验丰富的医生完成。

  2 结 果

  2.1 镜下表现

  患者气管、支气管黏膜均有不同程度的充血、水肿,部分病例接触易出血,气管及支气管腔内可见大量黄白色黏稠分泌物,部分患者见血痂、痰痂附着于管壁或亚段开口处。

  2.2 治疗结果

  505例胸部手术后肺不张患者经过一次或多次治疗,都达到满意效果,其中非老年组且不吸烟者90%以上经过一次治疗可完成复张;而老年组且吸烟指数高、身体素质差者需经多次治疗可达到复张。本组资料中,1位肺大疱术后患者经9次灌洗达到复张。

  3 讨 论

  凡能引起气道阻塞、肺组织受压以及肺表面活性物质减少、肺泡表面张力增高的疾病均可引起肺部一侧、或某一叶段内部分或完全无气,导致该部分肺组织萎陷、体积减少,均可以引起肺不张〔3〕。而在进行胸部肿瘤手术时,由于需要较长时间操作,术中反复对肺组织挤压刺激,造成肺泡支气管损伤,更易引起肺水肿和组织损伤,致呼吸道内分泌物增多,导致肺不张发生次数明显增多〔4〕。

  术后肺不张发生主要原因包括:(1)肋间肌、腹肌瘫痪和膈肌运动受限引起的呼吸动力学改变;(2)自主神经系统紊乱,副交感活跃致使气管、支气管内分泌物增多〔5〕;气管切开使呼吸道失去对病原菌的正常过滤和非特异免疫保护作用;(3)气管管腔操作的污染可造成细菌下行,使肺部发生深部感染和痰液黏稠,部分形成痰栓而阻塞气管梗阻导致肺不张〔6〕;(4)由于术后疼痛及心理等原因,导致患者不能充分咳痰,大量黏稠分泌物滞留在气管管腔内,堵塞支气管开口,使通气及换气功能受限,造成体内二氧化碳滞留及低氧血症,因为肺通气/血流比值失调,致肺内动静脉分流增加,肺毛细血管通透性增高,局部炎症反应加重,血浆渗入肺间质引起肺水肿,严重者可能发生肺性脑病。所以解除术后肺不张并保持呼吸道畅通是治疗过程的关键。

  在具体的临床实际治疗方式中,经纤维支气管镜下肺泡灌洗具有如下突出的优点:①可在直视下观察管腔内阻塞部位,准确清除潴留于支气管内的分泌物及痰栓,有利于解除气道阻塞,迅速提高血氧饱和度,降低二氧化碳潴留。②经纤维支气管镜下肺泡灌洗目标性强,损伤小,避免常规吸痰的盲目性。同时,灌洗对患者的支气管黏膜有一定刺激,会引起咳嗽反射,利于肺深部痰液的排出。灌洗液经细给药管深入各段开口内注入,利于黏稠分泌物与支气管黏膜分离,及时排出。所以,支气管镜下肺泡灌洗直观、准确,可达到“事半功倍”的效果,在胸部手术后肺不张的治疗中有很高的临床应用价值。

  但是纤维支气管镜下肺泡灌洗术毕竟是一项有创检查操作,故术前应常规查看辅助检测结果,排除心脑血管方面疾病〔7〕,尤其对于老年人更应该严格把握适应证、禁忌证,并向患者或家属讲明此次治疗的目的及危险性,取得理解并签署知情同意书。笔者认为在检查前详细阅读病历及胸片、术中监测生命体征的同时还应注意三点:(1)麻醉要充分,以减小支气管黏膜的反应;(2)每次灌洗量不宜过多,操作时间不宜过长,操作动作要轻柔、快速,以免加重患者心肺负担〔8〕;(3)术中行断续吸引,避免持续吸引而导致的细支气管闭塞加重缺氧。(4)肺的储备功能在肺不张治疗过程中起到至关重要的作用,肺储备功能较高者较易取得满意效果。

  总之,纤维支气管镜下肺泡灌洗术操作应由经验丰富的医师来完成,只要严守诊疗规范,慎重选择病例,应用于术后肺不张的治疗是安全、有效的,值得广泛推广。

【参考文献】
   1 Ng T,Ryder BA,Maziak DE,et al.Treatment of postpneumonectomy empyema with debridement followed by continuous antibiotic irrigation〔J〕.J Am Coll Surg,2008;206 (3):1178-83.

  2 翁帮琼,刘元明,王昌明,等.纤维支气管镜对肺不张的诊断及治疗价值〔J〕.四川医学,2010;31(1):74-5.

  3 叶任高,陆再英.内科学〔M〕.第6 版.北京:人民卫生出版社,2004:116-27.

  4 Wu S,Chen GQ.Clinical application of bronchofiberscope in the treatment of postoperative pulmonary ateletasis of patients with chest surgery 〔J〕.Med J Commun,2007;21(6):725-6.

  5 Ader F,Le Berre R,Fackeure R,et al.In vivo effect of adhesion inhibitor heparin on legionella pneumophila pathogenesis in a murine pneumonia model 〔J〕.Intensive Care Med,2008;34 (8):1511-9.

  6 柳香梅,赖世芳,张兴蓉.纤维支气管镜检查并发症的预防及护理〔J〕.海南医学院学报,2008;14(2):190.

  7 厉 锋,徐兆万,王炳武,等.支气管肺泡灌洗联合机械通气在颈髓损伤后肺不张并感染患者中的应用〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2009;19(1):15-8.

  8 Greiffenstein P,Mathis KW,Stouwe CV,et al.Alcohol binge before trauma/hemorrhage impairs integrity of host defense mechanisms during recovery 〔J〕.Alcohol Clin Exp Res,2007;31 (4):704-15.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

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