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经尿道前列腺电切术后前列腺增生患者全尿道狭窄的原因分析

首席医学网      2012年07月22日 14:54:57 Sunday  
 
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作者:叶兴龙    作者单位:(北华大学附属医院泌尿外科,吉林 吉林 132011)

【关键词】  良性前列腺增生;经尿道前列腺电切术;全尿道狭窄

  前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见疾病,而需要手术的患者又占有较大比例,并且随年龄增长,有逐渐增加的趋势。经尿道电切除术(TURP)是世界上公认的治疗BPH的“金标准”,但术后尿道狭窄,尤其是全尿道狭窄是难以治疗的问题之一。本文对近8年来用 TURP治疗BPH出现尿道狭窄的患者进行原因分析,为TURP术后全尿道狭窄治疗提供参考。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组198例患者,年龄58~82〔平均(70±10.9)〕岁,临床表现为进行性排尿困难、排尿不畅、夜尿增多、尿潴留等,术前经直肠指诊、B 超、尿动力学检查及膀胱镜等诊断为 BPH。在连续硬膜外麻醉下,采用英国佳乐等离子电切镜,镜鞘 F27、电切功率 120 W,电凝功率 80 W,冲洗液为 0.9%氯化钠液。常规从 6 点处开始用切割环切掉前列腺组织,显露膀胱颈环形纤维和前列腺包膜后再依次切除左右侧叶及 12 点处前列腺组织,术中始终以精阜和膀胱颈为标志。术毕留置 F20三腔导尿管,用生理盐水持续冲洗48~72 h,5~7 d后拔出导尿管。手术切除前列腺组织重量平均约 25.5 g,平均时间55 min,需输血者仅2 例,这2例患者术前身体状况欠佳,有肾功不全及贫血表现,且前列腺增生为Ⅲ度。本组患者198例,术后发生尿道狭窄10例,发生率 5.56%,其中前尿道狭窄2例,后尿道狭窄5例,全尿道狭窄3例。尿道口及全尿道狭窄发生的时间相对较早,术后5~7 d拔出导尿管后,即有5例于拔管后48 h内出现尿线逐渐变细,尿流分叉,最终再次形成尿潴留。另外5例约于术后1~2 w出现尿线变细,排尿困难,后尿道狭窄多发生于术后2~4 w。出现尿线变细,排尿不畅时应考虑后尿道狭窄的可能。

  1.2 治疗方法

  前尿道狭窄主要发生于尿道外口,2例尿道外口狭窄患者,于尿道外口出现少许膜状物封闭,用尿道探子及尿道造影检查证实仅为外口狭窄;给予尿道扩张即可,并定期进行,效果满意。后尿道狭窄者5例,4例在表面麻醉下行尿道扩张术,坚持定期扩张,另外1例后尿道瘢痕组织较多,行经尿道瘢痕组织切除治疗后治愈。3例全尿道狭窄,1例行经尿道冷刀切开,2例行定期尿道扩张,但治疗效果均不满意,最终都行膀胱穿刺造瘘。

  1.3 结果

  前尿道狭窄经定期尿道扩张后症状消失。后尿道狭窄的4例患者仍采用尿道扩张的方法,坚持定期进行。治疗后症状逐渐缓解,另外1例因尿道瘢痕较多,于尿道内行冷刀切开。3例全尿道狭窄患者,最终都行膀胱穿刺造瘘,预后欠佳。

  2 讨 论

  尿道狭窄是BPH术后常见的并发病,常发生于前列腺手术后 1个月内,表现与BPH症状相似,为排尿不畅、尿线细或尿潴留等〔1〕。BPH术后尿道狭窄的发生率为1.8%~6.9%〔2,3〕,可发生于尿道外、悬垂部、 膜上部、前列腺部及尿道内口各部,原因复杂。Vito等将医源性后尿道狭窄分为 3种类型:Ⅰ型为膀胱颈口纤维化,也称为膀胱挛缩,多发生于轻度BPH术后,由于膀胱颈增生的纤维组织切除不彻底所致,前列腺部尿道并不狭窄;Ⅱ型狭窄,位于前列腺部尿道中段,膀胱颈是敞开的,精阜存在,该型狭窄多发生于TUVP术后感染,使前列腺部尿道上皮化延迟,纤维组织过度增生所致。Ⅲ型狭窄涉及整个前列腺部及膜部尿道,往往由于手术时从前列腺外科包膜外切除整个前列腺,使膀胱颈到膜部尿道均被纤维瘢痕组织替代,精阜消失,甚至可损失尿道外括约肌〔4〕。

  前尿道狭窄主要发生于尿道外口,原因有:①术前即有尿道外口狭窄,手术操作不当,将电切镜强行插入,而损伤尿道外口,导致术后尿道外口瘢痕,更加狭窄。②术后尿道外口所系纱布条过紧,压迫尿道外口黏膜,在组织修复时形成瘢痕导致狭窄发生。后尿道狭窄发生的原因有:①术中操作不当,电切镜鞘直接损伤尿道。②电切镜鞘前端的陶瓷鞘缘和回流网眼在操作中因为镜鞘的进出和旋转,可能损伤后尿道导致狭窄。③有观点认为消毒液残留可以损伤尿道黏膜导致术后狭窄〔5〕。现代医院腔镜消毒大多选用戊二醛。戊二醛对人的皮肤、 黏膜有刺激性。Hisiop 发现消毒后戊二醛在器械表面的残留是很低的〔6〕。残留于电切镜上的消毒剂是否会损伤尿道黏膜面需进一步研究。④术前泌尿系炎症未完全控制和术后护理不当发生感染。采用液体石蜡油作为置入电切镜时润滑剂。有观点认为其易导致黏膜炎性刺激,而且绝缘性差,可引起尿道黏膜灼伤〔7〕。全尿道狭窄术后临床报道较少,分析原因有:①术后留置导尿管过粗,同时合并有尿道感染,造成尿道黏膜损伤,黏膜愈合修复后形成瘢痕性狭窄。②液体石蜡绝缘性差,术中电切镜漏电,导致尿道黏膜灼伤。③不除外电切镜鞘直接损伤及戊二醛消毒液残留对尿道黏膜的损伤。

  为了预防TURP术后全尿道狭窄的发生,术前应积极控制泌尿系炎症,术中加强尿道消毒,尤其是术前长期留置导尿患者,术中尿道消毒尤为重要,术毕留置导尿管不宜过粗,F20三腔管即可,必要时可留置F18三腔管,减少对尿道黏膜的压迫。前列腺电切术止血的措施,应以术中可靠的电凝止血为主。不应简单依靠术后的牵引和沙布条等的压迫止血。术后留置导尿管约5~7 h为宜,不应过长,牵引时间应约6~8 h,减少尿道外口牵引的沙布条对尿道外口的压迫。尿道扩张对全尿道狭窄的治疗有着重要意义,早期开始扩张,对于部分全尿道狭窄可望得以治愈,必要时行膀胱造瘘术。

【参考文献】
    1 韩见知,庄乾元.实用腔内泌尿外科学〔M〕.广州: 广东科技出版社,2001: 143-6.

  2 魏 东,兰英涛,邵鸿勋,等.良性前列腺增生术再入院原因分析〔J〕.中华泌尿外科杂志,1999;20(11):693.

  3 季敬伟,张心男,汪定海,等.前列腺增生症术后症状无改善的原因分析〔J〕.临床泌尿外科杂志,2000;15(3):118-9.

  4 Pansadoro V,Emiliozzi P.Iatrogenic prostatic urethral stricture: Classification and endoscopic treatment〔J〕.Urology,1999;53:784-9.

  5 刘向伟,李建国,路彦伟.前列腺增生症术后尿道狭窄的原因分析〔J〕.中国医师进修杂志,2003;26(6):26-7.

  6 薛广波.现代消毒学〔M〕.北京: 人民军医出版社,2002:325-6.

  7 邹永强,姚长乐,高燕华.经尿道前列腺电气化术后排尿困难的原因及治疗(附20例报告)〔J〕.临床泌尿外科杂志,2002;17(2):72-3.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

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