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DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折72例

首席医学网      2012年07月22日 14:54:23 Sunday  
 
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作者:韩亚芳    作者单位:(河北省大城县第二医院,河北 大城 065900)

【关键词】  DHS内固定;老年;粗隆间骨折

  股骨粗隆间骨折是股骨颈基底部至小粗隆水平间的骨折,多发于老年人。老年人股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势〔1〕。老年人骨折愈合慢,如不及时进行有效的固定,患髓疼痛、长期卧床易带来并发症,伤后死亡率高。动力髋螺钉(DHS)内固定是目前用于治疗股骨粗隆间骨折的一种常用且疗效确切的方法,我院2007年1月至2011年1月应用DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折72例,疗效满意。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组72例患者中,男26例,女46例,年龄74~92岁,平均77.5岁。受伤原因:摔伤66例,车祸6例。骨折类型(Evans分类法):Ⅰ型8例,Ⅱ型10例,Ⅲ型37例,Ⅳ型11例,Ⅴ型6例。左侧41例,右侧31例。术前合并心脏病52例次,高血压39例次,糖尿病31例次,脑卒中后遗症9例次,肺部感染4例次,合并两种及两种以上内科系统疾病19例,占患者总数的26.39%。

  1.2 治疗方法

  患者入院后及时进行全面体检,完善各项辅助检查,了解骨折类型及患者的一般状态,及时行伤肢牵引,积极治疗内科并发症。麻醉方式选择硬膜外麻醉或全麻。患者仰卧位,患侧臀部略垫高,于股骨上端外侧采用Watson-Jones切口,显露大粗隆及其下近段股骨。进针点在粗隆下约2.5 cm股骨外侧中部,放置135°导针导向器,沿股骨颈纵轴平行且位于股骨颈中心钻入导针,C臂透视正位、侧位,确认导针位置。为了维持暂时性稳定,防止扩孔时出现骨折的再移位,可在第一根导针的近端通过导针定位器打入第二根平行导针。测量导针长度,据此选择合适的粗螺纹钉,经扩孔、攻丝后拧入粗螺钉(老年患者若骨质疏松则不行攻丝)。将导针拔出后安装套筒钢板,钢板各孔依次钻孔、测深、攻丝后拧入相应长度螺钉。C臂透视确认内固定位置和骨折复位情况,待固定满意后,生理盐水仔细冲洗伤口,彻底止血,留置引流管,分层缝合。

  1.3 术后护理

  术后严密观察病人的各项生命体征,常规给予输液抗生素1 w预防感染,对于有并发症的患者,继续处理并发症。术后2 d拔除引流管,拍片复查。术后3 d开始按计划指导患者进行科学合理的功能锻炼,行股四头肌的主动收缩功能锻炼和踝部活动。术后2 w左右拆线,4 w内避免盘腿、侧卧及下床负重。视患者恢复情况,一般在8 w左右扶拐下床,由不负重到部分负重逐渐加大锻炼量。待X线片证实有大量骨痂生长后,进行负重练习,骨折临床愈合后弃拐活动。

  1.4 疗效评定

  以骨折愈合情况和髋关节的功能恢复情况进行疗效评定,分为优、良、可、差四个等级〔2〕。优:骨折完全愈合,髋关节活动正常,患处无明显疼痛,生活完全自理;良:骨折愈合良好,髋关节活动基本正常,患处有轻度疼痛,生活基本能够自理;可:骨折基本愈合,有轻度髋内翻或髋关节活动受限,中度疼痛,生活需人照料;差:骨折愈合畸形或未愈合,髋关节活动严重受限,严重疼痛,生活完全不能自理,内固定失败。

  2 结 果

  本组72例患者均获得随访,随访时间3~24个月,平均15.5个月,除2例患者分别在术后11、17个月死于心脑血管疾病以外,其余70例均骨性愈合,无钉板断裂,无加压螺钉穿透股骨头。所有病例未发生切口感染、下肢深静脉栓塞等并发症。本组优50例,良18例,可3例,差1例,优良率94.44%。一典型男性患者手术前后X线片见图1。图1 患者术前、术后X线片

  3 讨 论

  股骨粗隆间骨折的治疗以往多采用保守治疗,但患者须卧床,而卧床所带来的坠积性肺炎、压力性溃疡等并发症,对老年人来说往往是致命的〔3〕。随着现代医学理论和方法的发展,内固定材料及术式的不断改进,手术治疗(DHS、PFN、DCS等)已成为国内外公认的首选治疗方案。据报道,手术治疗组保持颈干角正常者占88%, 而保守质量组则为54%〔4〕。

  3.1 DHS内固定治疗的特点

  DHS内固定既有外侧张力带作用,又可以轴向加压,即张力性和静力性加压有效结合和统一,是目前公认的治疗股骨粗隆间骨折的理想方法之一。DHS复合股骨上段的力学特点,性能坚固,可以有效地控制旋转和弯曲,在骨端吸收或压缩的同时仍能起到加压及牢固的内固定作用。同时,DHS拉力钉的螺纹较粗大,把持力强,使股骨颈部与股骨干部固定为一体,保持良好的颈干角,负重时其滑动作用可以有效地增加骨折端的物理刺激,利于骨的愈合及塑形〔5〕。由于其结构较坚固,静态负荷大,可满足早期下床活动的需要,减少并发症的发生,极大提高了生活质量。

  3.2 手术适应证

  通常而言,DHS由于其生物力学方面的优点,可以适应大多数粗隆间及粗隆下骨折,但是对于患有骨质疏松的老年患者,由于骨质对抗螺钉剪切力和扭转力的能力较差,容易出现主钉穿透股骨颈以及螺钉松动等问题,因此对于骨质疏松的老年患者,应该慎重选择术式,倘有必要,可考虑在大粗隆外侧股骨头颈部植入骨水泥〔6〕,这样可以明显增加骨的强度,也不影响骨的愈合。对于反粗隆骨折和A3型骨折,由于DHS螺钉滑动方向与骨折近端移位的方向一致,不但无法实现骨折端的加压,还会促使骨折近端向外移动,所以成为DHS内固定方案的禁忌证。另外,对于股骨粗隆间的严重粉碎性骨折,由于DHS内固定的抗旋转作用不足,容易致术后发生骨折碎块的移位,甚至出现髋内翻,所以也不宜采用DHS内固定,应选用髓内固定。

  3.3 手术过程中的注意事项

  良好的复位是本手术成功的基本保证。由于DHS具有术中静力骨折端加压及负重时滑动骨折端加压的双重作用,使骨折端紧密接触,有利于骨折愈合。根据临床经验,在DHS内固定前应使骨折尽量接近解剖复位,这样有利于骨折愈合及髋关节功能恢复。除此之外,手术过程中还应注意以下几点:①合理选择动力螺钉的长度,动力螺钉太短易与套筒脱开,动力螺钉太长则起不到静力加压作用;②动力螺钉与套筒的中心轴应保持一致;③动力螺钉的螺纹部应位于骨折线近端,以避免影响近端骨块的滑动;④当套筒位于骨折线间或越过骨折线及骨折线间隙较大时,应注意防止套筒前缘阻挡近端骨折块基底部,导致不能向远端骨折面滑动;⑤手术中尽量只显露股骨上段外侧骨面和股骨大粗隆,对前后内侧不作暴露或少做暴露,在C臂X光机辅助下手术操作,可以明显减少创伤。

  3.4 科学合理的术后康复

  DHS结构坚固,可以有效地承受体重,基本具备了早期扶拐下地活动的条件。但具体的下地时间和负重程度应根据不同患者的骨质疏松程度、骨折类型等因素综合考量。本组患者术后3 d即可在床上坐起,活动患肢和股四头肌,必要时使用CPM机训练,使患肢在无痛、不负重的情况下早日达到髋、膝、踝关节的生理活动度。对EvansⅠ、Ⅱ型患者,基本在术后2~3 w可扶拐不负重行走,Ⅲ、Ⅳ型患者的负重锻炼时间应根据X线片复查情况决定,不能盲目强调早期下地活动,特别是对于严重的骨质疏松患者,早期应以床上锻炼为主,以免内固定物发生松动、折弯甚至断裂。

【参考文献】
   1 曾剑文,朱庆生,朱锦宇,等.老年粗隆间骨折患者入院时外周血白细胞变化的临床意义〔J〕.中国矫形外科杂志,2003;11(18):1262-4.

  2 赵 晨,郭字聚,宋爱国,等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折54例分析〔J〕.中国微创外科杂志,2001;1(4):230-2.

  3 滕 涛,郑宏伟,陈 阳,等.三种内固定股骨粗隆间骨折材料的临床应用与测试(附62例报告)〔J〕.中国矫形外科杂志,2001;8(2):129-30.

  4 王亦璁.骨与关节损伤〔M〕.北京:人民卫生出版社,2003:866.

  5 吴有鲁,张勤中,冯庆生,等.股骨转子间骨折治疗方法的研究〔J〕.中国骨伤,2004;17(4):215-7.

  6 范卫民,陶松年,王道新,等.四种股骨转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价〔J〕.中华骨科杂志,1996;16(6):229-31.

  (编辑 徐 杰)

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