您所在位置: 首页 > 期刊 > 过刊浏览 > 内科学> 《中国老年学杂志》> 2012年11月31卷22期>文章> 文章详情

胸腔镜辅助小切口肺减容术治疗老年肺气肿11例

首席医学网      2012年07月22日 14:51:10 Sunday  
 
  加入收藏夹   官方投稿信息

作者:尹光浩 张维民 付 裕 陶 冶    作者单位:(吉林省前卫医院胸外科,吉林 长春 130012)

【关键词】  肺减容术;小切口;胸腔镜

  慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病率、致死率都很高,严重影响患者的生活质量和生存期〔1〕。常规开胸进行肺减容手术(LVRS)由于创伤大,术后并发症比较多,特别对老年肺气肿患者风险高,影响了开胸LVRS的开展。经胸腔镜行LVRS创伤相对小,术后风险相应降低,但完全胸腔镜下完成LVRS使用的一次性器械费用比较高,增加了患者的经济负担,使得该手术的开展受到了一定限制。本文应用传统手术方法在胸腔镜辅助小切口下完成LVRS,取得了良好的效果。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组COPD患者共11例,男9例,女2例;年龄64~72〔平均(68.2±3.9)〕岁。所有患者均行胸部X 线片、胸部CT、通气功能检查、闭合肺容量测定、动脉血气检查及核素扫描等检查,按照气促分级标准确诊为肺气肿。11例患者中6例有长期吸烟史,术前均戒烟6个月以上。

  1.2 手术方法

  静脉复合双腔气管插管全麻后,单肺通气,手术开始和手术中进行血气分析。患侧腋中线第6或7肋间做长约1.5 cm切口为观察孔,放置胸腔镜。于第3或第4肋间胸大肌外侧缘至背阔肌前缘之间做5~6 cm切口,在不损伤胸大肌和背阔肌的情况下经肋间进胸。分离粘连,根据胸部CT和核素灌注结果确定靶区,切除时用卵圆钳轻轻将靶区提起,提至切口,直视下将靶区肺组织“U”字或倒“U”字形切除,切除靶区肺脏后切缘均行双排平行褥式缝合。缝合后检查是否漏气,局部漏气可使用生物蛋白胶喷涂。切除的肺组织占一侧肺容积的20%~30%,并且尽量保持肺的原有形状,同时松解下肺韧带。

  2 结 果

  本组11例患者均痊愈出院。术后6个月时随访,所有患者气促症状均明显改善,按气促分级标准评估,术前3例4级均上升为3级;8例3级中有4例上升为1级,4例上升为2级。术侧胸廓明显缩小,肋间隙变窄,横膈较术前上抬活动度增大,肺功能测定较术前有不同程度的提高,术后有5例发生不同程度的漏气,术后2~5 d自行愈合。所有11例患者术前及术后6个月随访时检测肺功能指标:一秒钟用力呼气容积(FEV1)、动脉血氧分压(PaO2)、肺总量(TLC)、残气容积(RV)、6 min步行距离(6MWD),评定呼吸困难指数。术前及术后自身对照t检验分析,术后6个月患者肺功能均较术前明显改善(P<0.05)。见表1。表1 11例患者手术前后呼吸功能的比较

  3 讨 论

  COPD是一组常见的慢性呼吸道疾病,尤以老年患者居多,重度阻塞性肺气肿是COPD终末期的临床表现。因肺气肿不可逆,患者肺功能损害呈进行性加重,随病情进展内科保守治疗难度逐渐加大,而且效果不佳〔2〕。LVRS不仅治疗重度阻塞性肺气肿效果理想,而且手术风险及术后并发症都得到很好的控制。LVRS的中短期疗效显著,能够明显地改善患者主观症状和各项客观指标,提高患者的活动耐受能力和生活质量〔3〕。LVRS治疗的机制:(1)切除严重病变的肺组织,使肺的弹性回缩力增加,恢复胸腔负压,增加小气道外向弹性拉力,小气道阻力降低,使呼吸通畅。(2)改善呼吸泵功能,使胸廓活动和膈肌活动幅度增大,加强呼吸肌作用。(3)改善通气血流比值,通过使被气肿肺压迫的正常肺泡复张,恢复血流及换气功能。(4)改善血流动力学,肺减容术使肺血管阻力下降;减少右心负荷,从而使右心室功能得以改善〔4,5〕。

  肺减容方法主要有两种:一种为传统的标准后外侧切口开胸手术,切口长约为20~30 cm,该术式视野好,操作方便,但手术切口长,对胸背部肌肉及神经损伤大,有时常需切断肋骨,术后疼痛及对呼吸影响明显,特别对老年患者增加术后肺不张及感染机会;另一种方法为完全腔镜下进行LVRS,该手术创伤小、肺功能恢复快,降低了术后感染及肺不张的概率,但该术式操作上难度相对大、风险高,而且手术时间和麻醉时间相对长,增加了患者手术创伤,此外完全胸腔镜下LVRS需要使用一次性切割缝合器等耗材,耗材费用较为昂贵。

  本组11例老年肺气肿患者均采用胸腔镜辅助小切口手术,与传统开胸减容手术比较,创伤小、安全性高。由于对呼吸肌损伤小,不损伤胸背部肌肉及肋骨,保留了胸长神经及胸背神经,有完整的神经支配背阔肌、前锯肌等呼吸肌,使得咳嗽时疼痛明显减轻,有利于肺复张,防止肺内感染,减少了术后并发症的产生。而且与完全胸腔镜下LVRS相比减少了一次性切割缝合器等耗材的使用,降低了医疗费用,同时又降低了手术风险。

  胸腔镜辅助小切口LVRS特别适合老年严重肺气肿患者,因老年肺气肿患者往往合并支气管扩张、哮喘、冠状动脉硬化性心脏病等其他疾病,要求术中尽量减少创伤。胸腔镜辅助小切口LVRS具有术中创伤小、术后恢复快、并发症少等特点,与常规手术器械配合使用,不仅符合传统的手术操作习惯,而且术中可不使用一次性切割缝合器等耗材,降低手术费用,缩短住院时间,并可同样达到很好的治疗效果,可以推广。

【参考文献】
    1 Toma TP,Hopkinson NS,Hillier J,et al.Bronchoscopic volume reduction with valve implants in patients with severe emphysema〔J〕.Lancet,2003;361(9361):931-3.

  2 Sardenberg RA,Younes RN,Deheizelin D.Lung volume reduction surgery: an overview〔J〕.Rev Assoc Med Bras,2010;56:719-23.

  3 Cooper JD,Trulock EP,Triantafillou AN,et al.Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.J Throac Cardiovasc Surg,1995;109(1):106-19.

  4 Gullick JG,Colleen Stainton M.Taking a chance: the experience of lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Chro Illn,2009;5(4):293-304.

  5 Ambrosino N,Di Giorgio M,Di Paco A.The patients with severe chronic obstructive pulmonary disease and chronic respiratory insufficiency〔J〕. Monaldi Arch Chest Dis,2007;67(3):148-53.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

  订阅登记:

请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息,感谢您浏览首席医学网!

邮箱:    专业:    职称:      

医学期刊医学会议医学专区医学护理