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微创技术治疗拇外翻畸形的疗效

首席医学网      2012年07月22日 14:49:57 Sunday  
 
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作者:梁志军 殷 钢    作者单位:(银川市第一人民医院骨二科,宁夏 银川 750001)

【关键词】  微创技术;拇外翻;内侧皮神经损伤;拇趾僵硬

  拇外翻是指拇趾骨和第一跖骨之关节倾斜超过15°〔1〕。多种原因可以导致拇外翻,如遗传,经常穿着高跟、尖头鞋;此外,扁平足患者较容易形成拇外翻〔2〕。在临床上,通常建议拇外翻患者应尽可能接受6个月以上的保守治疗,只有当保守治疗不理想时,采取手术治疗。但值得注意的是,手术对病足有一定的伤害,因此应尽量避免手术〔3〕。本文就应用微创技术治疗拇外翻畸形患者的临床资料进行回顾性分析。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  2006年5月至2011年5月我院收治的38例(72足)拇外翻畸形患者,其中男7例(15足),女31例(57足);年龄59~72〔平均(64.4±3.2)〕岁;包括轻度拇外翻9例(17足),中度拇外翻25例(47足),重度拇外翻4例(8足)。拇外翻严重程度分级标准〔4〕:①轻度拇外翻,21°<拇外翻角≤30°,11°<第一、第二跖骨间角≤13°;②中度拇外翻,30°<拇外翻角≤40°,13°<第一、第二跖骨间角≤16°;③重度拇外翻,拇外翻角>40°,第一、第二跖骨间角>16°。

  1.2 方法

  1.2.1 手术方法

  手术步骤如下:①置患者于平卧位,病足伸出病床之外并且悬空,在踝上约6 cm处捆扎弹力绷带或气囊止血带;②在病足第一跖骨中段皮下注射1%利多卡因行腓深神经以及腓浅神经阻滞麻醉,每一病足的麻醉剂用量约为8 ml;③在第一、二趾蹼间用小圆刀作一长约0.2 cm的小切口,然后深入切断外侧关节囊以及拇内收肌止点,手法向内侧移动第一趾骨,彻底松解外侧软组织,拇外翻在30°以内可以不做此处理;④在近节趾骨近端内侧用15号圆刀作一长约0.8 cm的垂直切口,切开皮肤,用直钳分离皮下软组织直达趾骨,然后从远端向近端用微型骨膜剥离器在内侧趾骨头与囊之间分离关节囊;内侧跖骨头骨赘用削磨钻磨去,也可以用骨刀打掉增生骨赘,用骨锉锉平,使其光滑;⑤在第一跖骨头颈部内侧作一长约0.6 cm切口,直达跖骨,从远端向近端用削磨钻做一斜形截骨,注意截骨平面两个角度的掌握,一是要由跖骨内远侧向外近侧截骨,二是注意跖背远向跖低近的倾斜。完毕后用手法将第一跖骨头向外侧推移约一个骨皮质,注意不要使截骨远端向背侧移位防止跖骨头抬高,手法整复脱位的跖趾关节,理顺拇长伸肌腱以及短伸肌腱;⑥冲洗手术切口,缝合伤口。用绷带卷成圆柱形夹垫,将其放置于第一、二趾蹼之间;将绷带通过第一、二趾蹼之间的夹垫,再经过踝关节做一“8”字包扎;将拇趾固定内翻约5°~10°的位置,再用黏膏从足背内侧通过第一、二趾蹼之间,绕过足跖内侧到足背做一“8”字包扎;⑦X线透视,如果有不满意位置,可以再次手法复整,直至满意;⑧术后穿前开口、硬底的矫形鞋,可以下床活动,手术足要求全足踩地行走,锻炼强度适度;⑨3~4 d后换药,重新包扎,仍然注意第一、二趾蹼间放置夹垫;此后每2 w重新包扎固定1次,直至截骨端临床愈合。

  1.2.2 并发症处理方法

  根据出现情况不同,并发症的处理方法各异。内侧皮神经损伤采取局部减压,理疗,封闭;拇趾僵硬者早期指导功能锻炼6~9个月,配合中草药熏洗;第一跖趾关节痛、畸形矫正不良者根据病情选择翻修手术或药物治疗。

  1.2.3 美国足踝矫正协会足踝评分(AOFAS)标准〔5〕

  AOFAS≥90分:症状、体征消失或基本消失;90分>AOFAS评分≥70分:症状、体征明显改善;70分>AOFAS评分≥30分:症状、体征均有好转;AOFAS评分<30分:症状、体征无明显改善。

  1.3 统计学分析

  应用SPSS16.0统计软件,定量资料采用x±s表示,术前、术后均值之间的比较采用配对t检验。

  2 结 果

  2.1 72足术前、末次随访时各疗效指标比较

  72足末次随访时的拇外翻角,第一、第二跖骨间角显著低于术前,前后相比差异有极显著的统计学意义(均P<0.01);72足末次随访时的AOFAS评分显著高于术前,前后相比差异有极显著的统计学意义(P<0.01)。见表1。表1 72足术前、末次随访时各疗效指标比较

  2.2 72足的术后并发症发生率及其预后

  72足均在术后2个月内一期愈合,但是4足(5.56%)有并发症,其中2足并发内侧皮神经损伤,1足并发拇趾僵硬,1足并发第一跖趾关节痛、畸形矫正不良。所有并发症对症支持治疗后均预后良好。

  3 讨 论

  拇外翻是足踝外科常见的畸形疾病之一,多发于女性患者,常呈对称性,中年女性及老年病人较多。该病的发病因素与多种原因有关,北方穿尖头皮鞋习惯是一个重要原因,遗传也是一个原因。病理改变主要有〔6,7〕:足拇趾向外倾斜,第一跖骨内翻;第一、第二跖骨间夹角增大,跖拇关节半脱位;第一跖骨头内侧形成骨赘,长期存在可继发形成拇囊炎。临床表现主要是畸形影响外观,穿鞋困难及疼痛。目前临床上治疗拇外翻的术式有很多种,如Akin术式、Austin术式、Chevron截骨术、Keller 术式、Ludloff术式、McBride术式、Mitchell术式、Silver术式、Scarf术式以及人工跖趾关节置换术等〔8〕。上述手术术式均有其优点,也都有固有的缺陷。目前尚无一种术式能完全同时解决拇外翻的所有病理变化〔9〕。

  本研究所使用的微创手术技术由中国中医研究院骨伤科研究所温建民教授首次报道,主要通过在第一跖骨远端颈部截骨矫正拇外翻畸形。目前,微创手术已成为骨科学界认可的治疗足拇外翻的最佳手术方法之一,该术式可以一次性切除突出的骨赘以及增厚的滑囊,微孔下截骨矫形,具有损伤小、无需内固定、痛苦小、愈合快、不需住院等优点〔10〕。温氏微创手术治疗拇外翻畸形的疗效较好,体现了微创技术优势,并发症发生率较低,值得在临床上应用与推广。

【参考文献】
    1 温建民,林新晓,杨 巍,等.小切口治疗拇外翻畸形〔J〕.中国骨伤,1995;8(1):26-7.

  2 Yamamoto K, Imakiire A, Katori Y,et al.Clinical results of modified Mitchell′s osteotomy for hallux valgus augmented with oblique lesser metatarsal osteotomy〔J〕.J Orthop Surg (Hong Kong),2005;13(3):245-52.

  3 Dhukaram V, Hullin MG, Senthil-Kumar C.The mitchell and scarf osteotomies for hallux valgus correction:a retrospective, comparative analysis using plantar pressures〔J〕.J Foot Ankle Surg, 2006;45(6):400-9.

  4 王正义.拇外翻的术式选择〔J〕.中华骨科杂志,2007;27(6):471-6.

  5 Dhawan V, Spratt KF, Pinzur MS,et al.Reliability of AOFAS diabetic foot questionnaire in Charcot arthropathy:stability, internal consistency, and measurable difference〔J〕.Foot Ankle Int, 2005;26(9):717-31.

  6 García-Bordes L, Jiménez-Potrero M, Vega-García J,et al.Opening first metatarsal osteotomy and resection arthroplasty of the first MPJ in the treatment of first ray insufficiency associated with degenerative hallux valgus〔J〕.Foot Ankle Surg, 2010;16(3):132-6.

  7 Tonbul M, Baca E, Adas M,et al.Crescentic distal metatarsal osteotomy for the treatment of hallux valgus:a prospective, randomized, controlled study of two different fixation methods〔J〕.Acta Orthop Traumatol Turc, 2009;43(6):497-503.

  8 于勇勤,李 鑫,梁凤山.微创手术治疗拇外翻的疗效分析〔J〕.中国全科医学,2008;11(21):1984-5.

  9 姜会庆,袁斯明,孙东燕,等.微创手术矫正足拇外翻畸形〔J〕.中国美容整形外科杂志,2008;19(3):193-4.

  10 Kokavec M, Novorolsky K, Bdzoch M.Combination of osteotomy of the first metatarsal according to Frejka with McBride operation procedure in surgical therapy of extreme hallux valgus〔J〕.Bratisl Lek Listy, 2005;106(12):396-400.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

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