您所在位置: 首页 > 期刊 > 过刊浏览 > 内科学> 《中国老年学杂志》> 2012年11月31卷22期>文章> 文章详情

不同时期手术治疗老年急性重度额颞叶挫裂伤的疗效

首席医学网      2012年07月22日 14:40:57 Sunday  
 
  加入收藏夹   官方投稿信息

作者:刘 侃 李秀江1    作者单位:1 吉林大学第一医院ICU(桦甸市红林医院,吉林 桦甸 132405)

【关键词】  额颞叶挫裂伤;手术时机;预后;老年

  额颞叶重度挫裂伤是临床较常见的脑外伤之一,因其病情发展迅速,致死率高,急诊手术治疗起着关键作用。但关于手术时机的把握目前仍无统一的标准〔1〕。由于老年患者自身生理特点等原因,对于手术时机的选择更加困难〔2〕。本文回顾性分析我院2007年1月至2010年1月收治的老年额颞叶重度挫裂伤患者45例,对手术时机与预后进行总结。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  45例患者均为单纯额颞叶重度脑损伤(不伴有其他部位复合伤),其中男28例,女17例,年龄60~73〔平均(67±6)〕岁。受伤至入院时间1~24 h。

  1.2 方法

  1.2.1 入选标准

  (1)格拉斯哥评分(GCS)3~8分,其中3~5分20例(44.44%);6~8分25例(55.56%)。(2)急诊CT标准:单侧或双侧额颞叶脑挫裂伤伴或不伴有硬膜下血肿,血肿量在40~100 ml,中线受压大于1 cm以上,伴有不同程度的脑室及环池受压变小或消失,脑组织肿胀明显。

  1.2.2 手术治疗

  (1)按受伤后至开颅手术的时间分组:6~8 h内手术组26例,8~24 h内手术组19例。(2)6~8 h内手术组患者26例,伤后CT表现:单侧额颞叶脑挫裂伤伴血肿9例,不伴有血肿3例;双侧额颞叶脑挫裂伤伴双侧血肿6例,伴单侧血肿8例。(3)8~24 h内手术组19例患者因伤后发现不及时、交通不便利等原因入我院就诊时均超过伤后8 h,伤后CT表现:单侧额颞叶脑挫裂伤伴血肿7例,不伴有血肿2例;双侧额颞叶脑挫裂伤伴双侧血肿4例,伴单侧血肿6例。(4)两组根据血肿多少、部位不同选择标准外伤大骨瓣开颅或改良翼点入路开颅,术中应用显微镜将血肿及挫伤脑组织一并清除,根据不同情况决定是否回置骨瓣及缝合硬膜。

  1.2.3 随访

  用GOS进行评分,随访3~6个月。分为恢复良好(5分)、中度残疾(4分)、重度残疾(3分),植物生存(2分),死亡(1分)五种预后。

  1.3 统计学方法

  应用SPSS11.5统计软件进行分析,组间比较采用秩和检验。

  2 结 果

  重度额颞叶脑挫裂伤患者6~8 h内手术治疗预后良好率(42.3%)优于8~24 h手术组(31.58%),6~8 h内手术组死亡率低于8~24 h手术组。见表1。表1 两组病例临床疗效比较

  3 讨 论

  老年患者因神经功能协调能力低,对突发事件的反应较差;血管条件差,且多伴有不同程度的硬化,因此极易出现额颞叶的血肿。老年患者均伴有脑萎缩,在受外力后脑组织移位明显,桥静脉易破裂出血;且因对颅内压代偿能力较强,即便出现较大血肿,中线移位明显,但自觉症状并不明显,易忽视病情错过最佳手术时机〔2〕。加之额颞叶脑挫裂伤具有发展迅速,病情急剧恶化,转归呈两极分化,存活患者大多恢复良好等特点〔3〕,故对于重度额颞叶颅脑损伤的老年患者,手术时机的选择是决定其预后的关键因素之一。多认为早期手术会取得良好的治疗效果,多数提倡在伤后24 h或48 h之内进行手术,也有人认为越早越好,并强调在伤后第一时间对伤者进行救治。但对具体手术时间并无统一标准〔4〕。其主要原因是术中可能出现急性脑膨出、迟发性血肿及生理功能减退易伴有较多术后并发症。本文总结了额颞叶重度挫裂伤病例,对手术时机与预后进行总结。

  6~8 h手术组术后COS评分≥3分的22例,<3分的4例。因额颞叶脑挫裂伤多伴有硬膜下血肿,伤后的6~8 h内血肿不同程度的继续扩大,占位效应明显,呈持续性颅高压〔5〕。所以及早开颅手术有效地缓解了增高的颅内压,减轻了脑组织移位,为术后患者恢复创造了必要条件。相关文献表明老年患者血管条件差,在伤后6 h易发生迟发性血肿可能,伤后出血难以自行停止,应在6~8 h内复查头部CT〔6〕。本组26例患者于术前2~4 h行头部CT,显示血肿量大于40 ml,中线移位1 cm。伴有不同程度的脑室及环池受压变小或消失,脑组织肿胀明显。较大血肿量,脑组织移位明显与老年患者脑组织萎缩,蛛网膜下腔变大,血管脆性增加易破裂等因素有关,由于术前无复查头部CT,对于单侧额颞叶脑挫裂伤患者,术中采用标准外伤大骨瓣或改良翼点入路开颅有利于暴露范围广、清除血肿更彻底;易于颞叶钩回疝的复位;有效缓解脑干压迫,减少迟发性血肿发生〔7〕。且术中易于控制矢状窦、桥静脉、横窦、岩窦等撕裂出血,从而减少了迟发性血肿的发生。本组患者中1例患者出现迟发性血肿,占3.8%,与文献报道的3.5%相符。对于双侧额颞叶脑挫裂伤患者采用双侧冠状开颅或双额颞顶大骨瓣开颅,清除血肿及失活脑组织,充分解除脑干周围池的压迫是手术的根本目的。有资料表明在侧脑室前脚及环池受压的双侧脑挫裂伤中迅速开颅缓解脑干周围压力可降低植物生存及死亡率〔3〕。术中还观察脑组织搏动良好,挫裂伤周围水肿带较轻。有学者认为术中观察脑搏动良好的病例术后多恢复满意,而脑搏动消失或脑搏动微弱者术后多临床死亡或成为植物状态,考虑与脑组织血液循环的优劣有关〔8〕。本组患者预后死亡3.85%,较8~24 h组死亡率21.05%有明显统计学差异。因此认为在6~8 h内开颅清除血肿,充分减颅压,以尽快解除占位,减少继发性脑干及脑损伤是提高伤者生存率的关键。

  8~24 h手术组19例头部CT示血肿量>60 ml,中线移位加重,鞍上池、脚间池或环池部分或全部闭塞,侧脑室前角受压,脑组织肿胀明显,提示脑干受压明显。有报道显示由于双额叶后部为视丘下部、脑干等重要结构,脑干受压很容易造成中枢性呼吸循环衰竭,老年患者内环境稳定性减弱,修复能力差,一旦脑干受压时间较长,预后极差〔9〕。本组19例患者中术后植物生存2例,死亡4例,重度残疾4例。根据血肿量较多、脑干受压程度等因素,对单侧额颞叶脑挫裂伤仍采用标准外伤大骨瓣开颅、改良翼点入路开颅。因有报道表明标准外伤大骨瓣开颅术后并发症发生率较低〔4〕,在清除血肿和坏死脑组织必要时切除术侧颞极,术侧硬膜不予缝合,达到充分内外减压的目的,从而减轻来自颅内上方对脑干的压力,降低颅内压,保证脑血液灌注量,保证脑供氧,保护血脑屏障,减轻由此产生的继发脑干再损伤。对于双侧额颞叶脑挫裂伤,有人认为只要环池不清,可行双侧开颅去骨瓣减压术,以达到充分降低颅高压的目的。可选择标准大骨瓣减压,双侧去骨瓣减压,甚至颞肌切除减压术〔6〕。采用双侧冠状开颅或双额颞顶大骨瓣开颅充分缓解脑干受压,术中见脑组织搏动不良,挫裂伤周围水肿较重。在延期手术的过程中往往出现脑干受压加重,坏死脑组织增多,颅内压继续增高等变化,迫使在手术中不得不扩大切除脑组织的面积,达到治疗目的。即使尽量切除大量坏死脑组织及充分减压后,继发脑干损伤也较为严重。本组预后良好(31.58%)较6~8 h手术组(42.3%)有明显统计学差异。而在中度致残、重度致残及植物生存中,两者并无统计学差异。进一步证明了额颞叶脑挫裂伤具有病情发展迅速,病情可急剧恶化,转归呈两极分化,存活患者大多恢复良好等特点。

  综上所述,针对老年患者生理因素,受伤后特点等因素,重度额颞叶脑挫裂伤的老年患者尽早手术中治疗是提高预后生存质量、降低死亡率的关键。

【参考文献】
    1 赵贤军,刘运生.去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的评价〔J〕.国外医学·神经病学神经外科学分册,2005;32(1):12-4.

  2 张建民,袁从华,孙 宇,等.老年颅脑损伤的特点及防治探讨〔J〕.创伤外科杂志,2010;12(1):7.

  3 林绍鹏,王煌胜,吴旭升,等.双侧额叶脑挫裂伤42例诊治体会〔J〕.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):637-8.

  4 薛成江,卢 娜,张兴超,等.重度颅脑损伤迟发颅内血肿再手术36例分析〔J〕.中国误诊学杂志,2010;10(13):3214-5.

  5 宋保新,张爱新,沈俊岩,等.额颞叶重度颅脑损伤并急性硬膜下血肿26 例诊治体会〔J〕.中国医药导报,2009;6(23):157-8.

  6 胡 晞,刘 科,许 毅.重型及特重型颅脑损伤手术治疗的若干问题〔J〕.创伤外科杂志,2011;13(2):107-10.

  7 罗 晟,王 渝.改良翼点入路等三种术式治疗额颞部重度颅脑损伤的比较研究〔J〕.中国临床新医学,2008;1(1):40-2.

  8 刘予新.重度颅脑损伤160例手术体会〔J〕.中外医学研究,2011;9(5):32.

  9 李粉根,王树林,杨少峰,等.双额叶脑挫裂伤早期手术干预及预后分析〔J〕.临床神经外科杂志,2009;6(1):35-6.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

  订阅登记:

请您在下面输入常用的Email地址、职业以便我们定期通过邮箱发送给您最新的相关医学信息,感谢您浏览首席医学网!

邮箱:    专业:    职称:      

医学期刊医学会议医学专区医学护理