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高龄冠心病患者双联抗血小板长期治疗的安全性

首席医学网      2012年07月22日 14:36:03 Sunday  
 
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作者:董 静 韩宝华 牛 铁    作者单位:(陕西中医学院第二附属医院心内三科,陕西 咸阳 712000)

【关键词】  冠心病;阿司匹林片;氯吡格雷;安全性

  虽然介入治疗在冠心病治疗中占重要位置,但在多方面因素作用下,我国仍有绝大部分高龄冠心病患者采用保守治疗控制病情。血小板活化、聚集、血栓形成是冠状动脉闭塞的中心病理环节〔1〕,因此抗血小板聚集治疗是冠心病的主要用药之一,但高龄患者往往是出血高危人群〔2〕,长期双联抗血小板治疗时两种药物剂量如何选择,安全性如何?国内外循证医学方面证据不多。本研究拟回顾性分析高龄冠心病患者单用阿司匹林及阿司匹林+小剂量氯吡格雷双联抗血小板的安全比较,为高龄冠心病患者安全有效的抗血小板聚集治疗提供依据。

  1 对象与方法

  1.1 对象

  回顾性分析2007年1月至2010年12月我院冠心病患者96例,病历选择依据中华医学会心血管病分会参照ACC/AHA制定的冠心病标准,年龄≥75岁,平均(80.3±4.2)岁,其中男67例,女29例。在常规治疗基础上随机分两组,阿司匹林组48例,男34例,女14例;平均年龄(79.7±2.4)岁;双联组48例,男33例,女15例;平均年龄(80.6±3.1)岁。主要并发疾病为高血压、糖尿病、陈旧性心梗、陈旧性脑梗死,心功能不全;常见易患因素有高脂血症、吸烟、肥胖。无阿司匹林、氯吡格雷禁忌证。两组性别构成、年龄及并发症无显著差异,具有可比性。排除标准:①出血性疾病或出血倾向史;②风湿性疾病正在服用非甾体类药物史;③肝脏疾病史;④胃、十二指肠溃疡、活动性胃黏膜出血患者;⑤正在服用抗凝药物以及要接受血管造影、支架植入、起搏器手术的患者;⑥治疗后血压仍大于180/100 mmHg;⑦心功能(NHYHA)Ⅳ级的患者。

  1.2 药品和试剂

  阿司匹林片25 mg/片;氯吡格雷(泰嘉)25 mg/片。全血血小板聚集仪(国产,型号m189792)。

  1.3 研究方法

  阿司匹林组每日3片阿司匹林口服,双联治疗组每日3片阿司匹林+2片氯吡格雷口服,两组受试者服药时间不少于12个月。受试者分别于服药前、服药后1、6个月、1年空腹采血观察血小板计数、血小板聚集率、凝血三项等指标变化,同时观察有无出血,包括消化道出血、血尿、颅内出血等。

  1.4 统计学方法

  应用SPSS10.0统计软件,计量资料组间比较采用单因素差分析和LSD检验;计数资料应用χ2检验。

  2 结 果

  2.1 两组患者血小板计数和血小板聚集率比较

  与服药前比较,两组患者血小板计数服药后有显著变化(P<0.05),但两组服药后比较无明显变化(P>0.05),血小板聚集率服药前后有显著差异(P<0.05),见表1。

  2.2 两组患者凝血三项及出血率比较

  两组患者凝血三项及出血率比较无明显变化,见表2。表1 两组患者血小板计数、血小板聚集率的比较表2 两组患者凝血三项及出血率比较

  3 讨 论

  血小板活化和聚集几乎参与冠心病发生和发展的每一个病理过程,因此抗血小板治疗成为冠心病预防的重要组成部分,但高龄患者往往又是出血的高发人群,并且其脏器功能减退,并发症多,使临床用药复杂化,容易因副作用导致治疗失败。目前临床上常用的口服抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷,关于两种药物单独应用于高龄冠心病安全性的研究目前报道很多,其中临床疗效和安全性都得到证实。关于两种药物联合应用增加疗效,预防脑卒中的研究也很多,但研究对象主要是PCI术后患者,其双联抗血小板治疗至少需要1年〔3,4〕。最新研究也表明,此类患者延长氯吡格雷使用两年,可明显降低死亡率及心肌梗死的危险〔5〕。

  本研究结果证实,高龄老年冠心病患者双联应用小剂量阿司匹林+氯吡格雷抗血小板疗效确切。阿司匹林是通过抑制血小板的环氧酶,减少前列腺素的生成而起到抗血小板聚集的作用,临床疗效确定,可使急性心肌梗死发病率减少34%,非致死性心肌梗死减低39%,血管性死亡率降低22%,全国病死率降低26%(P<0.001)〔6〕,临床试验已证实阿司匹林片的疗效无剂量依赖性〔7〕,而不良反应方面却存在剂量依赖〔8〕。氯吡格雷是血小板ADP抑制剂,通过选择性抑制ADP与其血小板膜受体的结合,直接导致与之耦联的GPⅡb/Ⅲa受体的构象改变,纤维蛋白原无法与GPⅡb/Ⅲa受体结合,从而不可逆地抑制血小板相互聚集,Alstrom等〔9〕实验证实了氯吡格雷显著增加血小板抑制程度(P=0.002)。国内有研究〔10〕显示氯吡格雷(50 mg/d)疗效优于阿司匹林(100 mg/d)。本研究结果显示阿司匹林(75 mg/d)+氯吡格雷(50 mg/d)可以作为老年冠心病患者长期使用的安全、有效的日剂量。

【参考文献】
    1 Cannon CP.Effectiveness of clopidogrel versus aspirin in preventing acute myocardial infarction in patients with symptomatic atherothrombosis(CAPRIE trial)〔J〕.Am J Cardiol,2002;90:760-2.

  2 Tang EW,Wong CK,Herbison P.Global registry of acute coronary events (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome〔J〕.Am Heart J,2007;153(1):29-35.

  3 Grines CL,Bonow RO,Casey DE Jr,et al.Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents:a science advisory from the American Heart Association,American College of Cardiology,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,American College of Surgeons,and American Dental Association,with representation from the American College of Physicians〔J〕. Circulation,2007;115(6):813-8.

  4 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)〔J〕.中华心血管病杂志,2009;37(1):4-25.

  5 Eisenstein EL,Anstrom KJ,Kong DF,et al.Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation〔J〕.JAMA,2007;297(2):159-68.

  6 Patrono C,Coller B,FitzGerald GA,et al.Platelet active drugs:the relationships among dose,effectiveness and side effects.The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy〔J〕.Chest,2004; 126(3):263.

  7 Antithrombotic Trialists′ Collaboration.Collaborative meta analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients〔J〕.BMJ,2002;324(7329):71-86.

  8 李小鹰.阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用:中国专家共识(2005)〔J〕.中华心血管病杂志,2006;34(3):281-4.

  9 Alstrom U,Tyden H,Oldgren J,et al.The platelet inhibiting effect of a clopidogrel bolus dose in patients on long-term acetylsalicylic acid treatment〔J〕.Thromb Res,2007;120:353-9.

  10 刘 岩,郝卫军,司全金,等.高龄老年应用氯吡格雷与阿司匹林抗血小板治疗的临床研究〔J〕.中华老年心脑血管杂志,2006;8(4):219-21.

  (编辑 袁左鸣/张 慧)

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