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气管插管辅助利多卡因治疗危重支气管哮喘患者28例

首席医学网      2012年07月22日 14:34:32 Sunday  
 
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作者:刘 莉 罗 晨 周 辉    作者单位:(重庆市第七人民医院呼吸内科,重庆 400054)

【关键词】  支气管哮喘;气管插管;利多卡因

  重度哮喘时由于气道严重广泛痉挛,加上小气道的黏液栓堵塞,导致气道阻塞,不能维持有效通气,使通气/血流比例失调,进一步加重低氧血症、二氧化碳潴留及酸中毒,表现为不同程度的呼吸肌衰竭、呼吸浅快,此时对患者进行机械通气(气管插管)是最有力的救治手段〔1〕。然而,由于重度哮喘患者的气道反应性很高,气管插管可进一步诱发强烈的气道痉挛,严重者危及患者生命。根据美国麻醉杂志的报道,每年约有2%的病人因气管插管,而导致严重气管痉挛,其中在这些患者中,90%出现不同程度的脑部、肺部并发症,部分患者甚至死亡。69%的病人支气管痉挛是发生在麻醉诱导阶段,与喉头或者支气管对机械刺激的反射有关,其中支气管高反应性患者危险性更高〔2,3〕。利多卡因是一种钠通道的阻滞剂,可以减弱气管对很多吸入性药物的反应。但是对于因哮喘而进行气管插管抢救的患者,利多卡因是否能有效减轻气道收缩目前尚无研究,本研究拟观察利多卡因能否减弱气管插管对重度支气管哮喘患者气管的收缩。

  1 对象与方法

  1.1 研究对象

  2007年1月至2010年1月我院呼吸科收治的中、重度支气管哮喘需要行气管插管的患者56例,随机分为常规治疗组(对照组)和常规治疗+利多卡因治疗组(利多卡因组)。对照组28例,其中男20例,女8例,年龄44~76〔平均(49.75±14.46)〕岁,病程4~5〔平均(21.40±9.43)〕年,加重2~12〔平均(6.13±2.46)〕h。试验组28例,其中男22例,女6例,年龄38~78〔平均(47.08±13.73)〕岁,病程2~40〔平均(20.50±10.66)〕年,加重1~12〔平均(6.33±2.21)〕h。两组治疗前年龄、性别、病程、发病天数及实验室检查等无显著差异(P>0.05),具有可比性。所有患者都有明确的哮喘病史,其中23例患者长期服用β-受体兴奋剂,5例患者服用了抗组胺药物,其他患者服用了激素。有22名患者是吸烟者。

  1.2 入选及排除标准

  入选标准:①已确诊的中、重度哮喘急性发作的住院病人,其诊断及分级标准符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组《支气管哮喘防治指南》;②中、重度哮喘出现呼吸心跳暂停、自主呼吸微弱、昏迷、血流动力学不稳、上呼吸道梗阻而急需气管内插管机械通气;③无急性脑血管病、严重心律失常、未处理的张力性气胸。排除标准:①呼吸停止;②近期鼻面部手术;③未控制的上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤有明确的其他原因引起的意识障碍;⑥患有严重的心脏病、肺气肿,慢性阻塞性肺部疾病(COPD)患者。

  1.3 方法

  所有患者在插管前均进行标准心电、血氧监测,同时建立静脉通道,便于注射药物,为了评测气管痉挛情况,在插管前分别于腋中线第4肋间,锁骨中线第5肋间,胸骨旁线第2肋间进行听诊。插管前由依托咪酯(0.3 mg/kg), 芬太尼(5 μg/kg)诱导,插管后进行机械通气,氧气浓度为50%,潮气量为10 ml/kg,通气频率为10次/min,呼气末正压(PEEP)为5~10 cmH2O。为了比较利多卡因和盐水的效果,测量了呼气末气道阻力,方法如下:通过一个灌注器,向肺内注入1 500 ml的空气,然后使用一个三通阀门关闭患者呼吸道,使空气在患者肺内停留2~3 s,以维持稳定的胸腔内压力,然后打开阀门使空气通过呼吸流量计(型号:Hans Rudolph,model 3830)排出,流量和流速分别由压力传感器记录(Validyne MP 45-14),患者胸腔内的压力通过气管插管,由压力传感器记录,数据通过专用的呼吸软件(Mac Lab,6.0,respiratory)分析,最后得出呼气末气道阻力。血液中利多卡因浓度由高压液相色谱进行测定(HPLC,Waters 2690,分光光度测量设定为200 nm),最小可测定浓度为0.01 μg/ml,变异系数小于0.5%。患者随机化使用计算机数字法,药物浓度为1%的利多卡因或盐水。对研究人员和患者均为双盲试验。在插管后1、5、10、15 min的时间点上分别对患者进行血样采集和气道阻力测量,在插管1 min开始,静脉注入利多卡因(2 mg/kg,然后以3 mg·kg-1·h-1持续泵入,对照组注入生理盐水)。在插管过程中详细记录和观察心率(HR)、血压及气道阻力、肺功能及利多卡因浓度等指标的变化。

  1.4 统计学处理

  数据采用x±s表示,使用Mann-Whitney U检验比较两组间差异,组内比较采用Wilcoxon秩和检验。

  2 结 果

  2.1 插管前两组患者的肺功能

  1 s末呼气量〔1 s末呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC)〕,气道阻力(Raw)和呼吸频率无差别(P>0.05),在插管前,二组患者均有明显哮鸣音。在插管后,气道阻力平均为(23±12)cmH2O·s/L,随后安慰剂组有9名患者,试验组有4名患者的气道阻力持续上升。其中安慰剂组气道阻力增加了38%(1~15 min内),而试验组则减少了26%(P<0.01),安慰剂组有1名患者气道阻力增加4倍(图1)。

  2.2 利多卡因的药代动力学变化

  其中峰浓度约为(3.3±2)μg/ml(图2)。

  2.3 两组患者HR、平均动脉压(MAP)及FEV1比较

  两组在治疗前后有明显差别,试验组在用药过程中未发生心血管意外。可见2组患者在治疗后病情均明显好转,但试验组症状改善更为明显(P<0.05)(表1)。图1 两组患者气道阻力比较  表1 两组患者治疗前后对比图2 利多卡因的药代动力学变化

  3 讨 论

  本研究发现,插管后注射利多卡因可以明显减少哮喘患者的气道阻力,当插管后,气道阻力一般为正常值的3倍以上,然后当使用了利多卡因后,气道阻力测定比刚插管时显著减少〔4〕。在常规治疗中,为了唤醒麻醉中的哮喘患者,如果使用支气管扩张剂的治疗必须要能够改善(FEV1/FVC) 15%以上,这是一条临床标准。但在本研究中,试验组、对照组患者的气道阻力相差超过50%,远远高于这一标准,说明利多卡因的效果不仅仅有统计学意义也有临床意义〔5〕。在气管插管后迅速使用利多卡因,不仅减轻了患者的痛苦和发生呼吸机相关肺炎或气压伤等严重不良反应,而且患者恢复较快,缩短了患者脱机拔管时间,同时也无心律不齐发生,说明利多卡因可以作为抢救重度哮喘的一种安全有效方法。本结论与Maslow 等研究相符,他们认为利多卡因可以预防性使用,以减轻气道阻力〔3〕,但是他们的数据是在使用了异丙酚和异氟烷后取得的,这些药本身就可以引起支气管收缩,鉴于此本试验中应用了依托咪酯,芬太尼,氧化亚氮这些通常情况下不引起气管收缩的药物,本研究的数据在静脉注射利多卡因可以减少哮喘患者的气道阻力上是一致的〔6〕。利多卡因在气管插管后改善急性中重度哮喘患者通气功能具有显著的临床疗效,对于失去自主呼吸功能,有明显神志障碍,气道分泌多又引流不畅或肺顺应性过低需要很高通气压力的重度支气管哮喘患者,为避免延误患者病情,建议及早给予气管插管通气治疗。

【参考文献】
    1 徐建华.BIPAP无创呼吸机在中重度支气管哮喘急性发作的应用〔J〕.中国当代医学,2007;6(2):11-2.

  2 Groeben H,Silvanus MT,Beste M,et al.Combined intravenous lidocaine and inhaled salbutamol protect against bronchial hyper-reactivity more effectively than lidocaine or salbutamol alone〔J〕.Anesthesiology,1998;89:862-8.

  3 Maslow AD,Regan MM,Israel E,et al.Inhaled albuterol,but not intravenous lidocaine,protects against intubation-induced bronchoconstriction in asthma〔J〕.Anesthesiology,2000;93:1198-204.

  4 秦英智,徐 磊,孔美珍,等.BIPAP-SIMV-PSV与SIMV-PS-CPAP脱机方式的比较〔J〕.中国危重病急救医学,2000;12(1): 25-7.

  5 钟淑卿,黎毅敏, 陈世明,等.经鼻与口气管插管机械通气抢救呼吸衰竭的比较〔J〕.中华危重病急救医学,1997;9(1):9-21.

  6 Groeben H,Schlicht M,Stieglitz S,et al.Both local anesthetics and salbutamol pretreatment affect reflex bronchoconstriction in volunteers with asthma undergoing awake fiberoptic intubation〔J〕.Anesthesiology,2002;97:1445-50.

  (编辑 袁左鸣/张 慧)

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