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替罗非班对糖尿病合并ST段抬高急性心肌梗死PCI术后心肌灌注的影响

首席医学网      2012年07月22日 13:51:55 Sunday  
 
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作者:张庆华 闫 华 赵国玉 李 莉 刘晓坤 赵碧琼 田美荣    作者单位:(唐山市工人医院心内科,河北 唐山 063000)

【摘要】  目的 探讨急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术联合应用替罗非班对糖尿病(DM)合并ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者心肌灌注的影响。方法 79例首发STEMI且有DM并接受急诊PCI治疗的病人,随机分为替罗非班组和常规治疗组,替罗非班组于确诊后即刻给予替罗非班氯化钠注射液10 μg/kg于3 min内推注完毕,术后替罗非班0.15 μg·kg-1·min-1滴注24~36 h,其余治疗同常规治疗组。比较两组患者心肌灌注分级(TMPG)、测定两组术后肌酸激酶(CK)及心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值水平和出血并发症。结果 两组基础临床情况和造影特征无明显差异。替罗非班组心肌灌注良好获得率明显增高,术后CK及CK-MB峰值水平明显减低,轻度出血发生率有高于对照组的趋势,但无严重出血或血小板减少症。结论 替罗非班能改善DM合并STEMI患者心肌灌注指标,减少心肌损伤,不增加出血及血小板减少等并发症的发生率。

【关键词】  替罗非班;糖尿病;心肌梗死; 经皮冠状动脉介入治疗;心肌灌注

  急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能早期有效的开通ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者闭塞的动脉血管,恢复心肌组织再灌注,改善预后。然而多项研究显示,直接PCI术后5%~20%病人仍存在心肌微循环灌注不良,引起心肌代谢障碍,导致心室重构及心功能不全,影响其近期及远期预后。急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病(DM)患者血小板(PLT)活性增高,微血管障碍常见,在血管介入治疗中,合并DM会加重微血管栓塞,使心肌灌注进一步发生障碍。血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以提供最有效的抗PLT作用,减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞,有助于真正恢复冠脉血流和心肌组织灌注水平〔1〕。心肌灌注分级(TMPG)是评价PCI心肌灌注水平的有效指标〔2〕。本研究主要探讨DM并STEMI病人急诊PCI术中应用国产血小板GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班对心肌灌注水平的影响。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  选择2008年3月至2010年4月于我院心内科住院治疗,确诊为首发STEMI且既往有DM病史,并于发病12 h内成功接受急诊PCI治疗的病人79例,年龄均<75岁,随机分为替罗非班治疗组和常规治疗组。其中替罗非班组38例,男25例,女13例;年龄61~73〔平均(68±7.4)〕岁;前壁心肌梗死23例,下壁心肌梗死15例。常规治疗组41例,男26例,女15例;年龄61~74〔平均(69±6.2)〕岁;前壁心肌梗死24例,下壁心肌梗死17例。两组AMI病人都在症状发生后12 h内收入院。排除标准:①活动性出血;②脑出血或蛛网膜下腔出血史,或1 w内缺血性脑卒中病史;③6个月内颅脑或脊柱手术史;④颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤;⑤止血和凝血功能障碍;⑥高度怀疑主动脉夹层或动脉瘤;⑦既往肝、肾功能障碍;⑧严重贫血和血小板减少症;⑨未签署知情同意书者。两组间年龄、男女比例、梗死部位、Killip分级、既往病史及常规用药情况比较差异无统计学意义,具有良好的可比性。

  1.2 治疗方法

  79例病人于入院后即刻口服肠溶阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg,替罗非班组病人诊断后即刻给予替罗非班氯化钠注射液(商品名:欣维宁注射液,武汉远大制药集团股份有限公司生产,每瓶100 ml:5 mg)10 μg/kg于3 min内静脉推注完毕,按常规方法行经皮冠状动脉成形术(PTCA)及支架置入术,经右侧桡动脉径路进行(如右侧桡动脉径路穿刺失败改为右侧股动脉径路),仅干预梗死相关动脉,PCI术均获成功(术后无明显残余狭窄,<20%,无夹层)。术后替罗非班均以0.15 μg·kg-1·min-1滴注并维持24~36 h,同时应用肝素600~1 000 U/h,连续24 h,后改用低分子肝素5 000 U皮下注射,2次/d,应用1 w。阿司匹林300 mg口服,1次/d,1个月后改为100 mg口服,1次/d。氯吡格雷75 mg,1次/d。常规治疗组不应用替罗非班,其余治疗同前。

  1.3 主要观察指标

  ①应用TMPG方法评价急诊PCI时心肌组织的再灌注情况。TMPG分级标准如下〔3〕:0级,无心肌充盈显像,也无排空;1级,心肌充盈及排空缓慢,直到下一次造影时(约30 s)造影剂仍然滞留;2级,心肌充盈显影和排空较缓慢,造影剂滞留时间较长(>3个心动周期);3级:心肌充盈显像和排空均正常。心肌灌注分级标准:TMPG 2~3级为心肌灌注良好;TMPG 0~1级为心肌灌注不良。②肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)测定:分别于发病24 h内每2 h检测1次;发病24 h~1 w,每日检测1次,从检测结果取其峰值。③出血并发症:安全性终点包括不良反应如出血、血小板减少,于术前、术后监测活化部分凝血活酶时间(APTT)、血红蛋白(Hb)、PLT变化。符合以下任意一项者为严重出血:与术前相比,术后Hb下降>50 g/L;急性心包填塞;颅内出血。符合以下任意一项者为轻度出血:与术前相比,术后Hb下降>30 g/L且<50 g/L;肉眼血尿、咯血、消化道出血、黑便。PLT减少症:术前正常,术后<10×104/mm3。

  1.4 统计学方法

  应用SPSS13.0统计软件。计量资料以x±s表示,进行t检验,计数资料进行χ2检验。

  2 结 果

  2.1 两组冠状动脉造影及基本情况比较

  两组病人PCI术前冠状动脉造影示梗死相关动脉及病变血管支数无显著差异(P>0.05);自发病至行PCI时间无显著差异(P>0.05);入院时血糖值无显著差异(P>0.05)。见表1。

  2.2 心肌灌注分级、心肌酶峰值水平和出血并发症的比较

  替罗非班组心肌灌注良好获得率明显增高(P<0.05);替罗非班组术后CK及CK-MB峰值水平明显减低(P<0.05);替罗非班组轻度出血发生率有高于对照组的趋势,但无严重出血或PLT减少症。见表2。表1 两组PCI术前冠状动脉造影结果及基本情况比较表2 两组心肌灌注分级、心肌酶峰值水平和出血并发症的比较

  3 讨 论

  AMI治疗的关键是尽早给予冠状动脉血运重建,恢复冠状动脉血流和心肌组织的再灌注。AMI 患者血液往往处于高凝状态,冠状动脉造影常显示血栓负荷重,PCI治疗过程中产生的微血栓、脱落的粥样斑块碎屑等物质冲向远端易发生栓塞性前向血流减慢,组织水平灌注障碍及无复流〔4〕。研究表明,在DM患者中存在PLT功能异常,PLT体积增大,其表面的GP Ⅱb/ Ⅲa 受体密度增多,PLT通过GP Ⅱb/ Ⅲa 引起的聚集可导致阻塞性PLT群,从而形成阻塞性血栓。此外,DM 患者的PLT非常脆弱,在内皮受损处易于激活,同时内皮层的抗凝功能降低〔5〕。冠脉血管高凝状态的内环境大大地增加了血管内血栓形成的机会,而DM 引致的血管内皮代谢及功能异常容易导致血管痉挛及冠脉内血栓形成。对富含血栓的冠状动脉行介入操作必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性,影响心肌组织水平灌注。

  血小板膜GP Ⅱb/ Ⅲa 是一种糖蛋白受体,在凝血过程中对于PLT黏附和聚集起关键作用,导致GP Ⅱb/ Ⅲa 构型发生变化,继而使GP Ⅱb/ Ⅲa 受体与配体纤维蛋白原的结合加强,纤维蛋白原在相邻PLT分子间形成桥梁,导致PLT聚集的加速。盐酸替罗非班是一种高选择性的可逆性非肽类的血小板GP Ⅱb/ Ⅲa 受体的可逆性拮抗剂,它可以特异地结合PLT表面受体,阻止纤维蛋白原与Ⅱb/ Ⅲa 受体的结合,从而阻断PLT的黏附、聚集〔6〕,减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞,防治远端栓塞和无再流现象,有助于真正恢复冠脉血流,改善心肌组织水平灌注。Martinez-Rios 等〔7〕研究发现,AMI 患者再灌注治疗时,联合应用替罗非班不仅可以提高TIMI 3 级获得率,还可以提高TMPG 3级获得率,通过改善微循环组织灌注,从而改善临床预后。但对STEMI合并DM患者急诊PCI术后心肌灌注的影响临床报道少见。本研究证明替罗非班组心肌灌注良好获得率明显增高,术后CK及CK-MB峰值水平明显减低,轻度出血发生率有高于对照组趋势,但无严重出血或PLT减少症。提示国产替罗非班能改善DM合并STEMI 患者的心肌灌注指标,减少心肌损伤,不增加出血及PLT减少症等并发症的发生率,临床应用安全有效。DM合并STEMI 患者在急诊PCI 血运重建术中,联合应用国产替罗非班后可显著获益。但本研究样本量较小,有待于大规模临床研究证实这一结论。

【参考文献】
    1 李瑞建,陈玉国,张 云,等.早期应用替罗非班对急诊冠脉介入术后心肌微循环再灌注的影响〔J〕.中国新药与临床杂志,2007;26(3):207-11.

  2 金培印,韩勤甫,王淑红,等.急诊经皮冠状动脉介入治疗术后中性粒细胞水平与心肌灌注和心功能的相关性研究〔J〕.临床心血管病杂志,2010;26(5):329-31.

  3 乔志卿,卜 军,丁 嵩,等.冠状动脉内应用维拉帕米对急性心肌梗死急诊介入治疗后冠状动脉灌注、心肌灌注和临床预后的影响〔J〕.中国介入心脏病学杂志,2009;17(4):185-90.

  4 姜云发,谷新顺,郝国贞,等.不同负荷剂量氯吡格雷对急性心肌梗死合并2 型糖尿病患者血小板功能及PCI 治疗术后心肌灌注的影响〔J〕.中国医师进修杂志,2007;30(25):9-11.

  5 胡大一,王长华,许玉韵.糖尿病与心血管疾病〔M〕.北京:人民军医出版社,2005:169-77.

  6 彭志松,叶 飞,陈绍良,等.血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受体拮抗剂治疗老年ACS 的研究〔J〕.实用老年医学,2006;20(5):331-2.

  7 Martinez-Rios MA,Rosas M,Gonzal EZ,et al.Comparison of reperfusion regimens with or without tirofiban in ST-elevation acute myocardial infarction〔J〕.Am J Cardiol,2004;93:280-7.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

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