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老年慢性阻塞性肺病合并肺结核的诊治特点

首席医学网      2012年07月22日 13:51:09 Sunday  
 
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作者:王亚梅 钱 进    作者单位:(首都医科大学附属北京世纪坛医院干部医疗科,北京 100038)

【摘要】  目的 探讨老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺结核的诊断特点及疗效。方法 对我院2004年1月至2009年12月收治的220例肺结核患者(COPD组与非COPD组)的临床资料进行回顾性分析。结果 与非COPD组相比,COPD组在症状、客观检查方面存在差异,肺部影像学检查能提高COPD伴肺结核诊断率,伴COPD并不影响肺结核疗效。结论 COPD合并肺结核其诊断并无特异性方法,肺部影像学检查阳性率最高。如早期诊断,合理的综合治疗,则COPD并不影响肺结核预后。

【关键词】  慢性阻塞性肺病;肺结核;诊断;治疗

  慢性阻塞性肺病(COPD)是老年人常见的慢性呼吸道疾病,其患病人数及死亡率均为呼吸系统疾病之首〔1〕。由于老年人COPD高发,支气管和肺的慢性炎症使呼吸系统防御功能下降,机体免疫力降低,加之高龄、吸烟、长期使用激素等危险因素,COPD合并结核感染日益常见,两病并存及相互影响给疾病的控制带来难度。由于老年COPD并存肺结核患者临床表现不典型,常造成漏诊、误诊,给临床治疗带来困难〔2〕。本文对比了老年COPD合并肺结核与普通老年肺结核的临床诊治差异,为老年COPD合并肺结核的治疗提供可靠的指导。

  1 对象与方法

  1.1 对象

  我院自2004年1月至2009年12月收治老年肺结核患者220例,年龄60~89〔平均(71.2±6.1)〕岁,按是否合并COPD分为合并COPD组和未合并COPD组。两组病例数、平均年龄、男女比例比较均无明显差异(P>0.05),具有可比性,见表1。COPD诊断标准符合COPD诊治指南(中华医学会呼吸专业委员会2007年修订版);肺结核诊断标准符合肺结核诊断和治疗指南(中国防痨协会2009年修订版)。表1 两组患者一般资料比较

  1.2 治疗方法

  未合并COPD的肺结核患者治疗方案按照肺结核诊断和治疗指南(中国防痨协会2009年修订版)。COPD合并肺结核患者均采用综合疗法,即在抗感染、祛痰、平喘、免疫调理的基础上,规律的进行标准抗结核治疗方案。初治疗程6个月,复治8个月,合并胸膜炎的延长至12个月,合并糖尿病延长至12~18个月,耐多药的转入耐多药项目管理,疗程24个月。

  1.3 观察指标

  主要对比两组患者的症状、胸片、结核菌素试验(PPD)、病原学诊断以及治疗后的转归,其中症状主要包括以下五种:(1)咳嗽、咳痰3 w或以上;(2)咯血;(3)胸痛;(4)发热,可伴盗汗;(5)消瘦。PPD皮肤试验:前臂掌侧皮内注射5 U结核菌素,48~72 h后检查反应情况,若注射部位硬节直径超过0.5 cm,即为阳性。肺结核胸部X线表现可有如下特点:(1)多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段;(2)X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化;(3)合并空洞;(4)伴有支气管播散灶;(5)伴胸腔积液、胸膜增厚与黏连;(6)结核球(直径多在3 cm以内),周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。病原学检查包括:血清抗结核抗体,痰涂片找分枝杆菌,分离培养。

  1.4 统计学分析

  应用SPSS13.0统计软件进行分析,两组间比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。

  2 结 果

  2.1 两组临床表现比较

  COPD组咳嗽咳痰率为100%,略高于非COPD组的96.5%,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05);而两组咯血、胸痛、发热盗汗、消瘦的比人均有显著性差异(P<0.05)。见表2。

  2.2 两组X线片及实验室检查结果比较

  两组在PPD阳性、痰涂片阳性、抗结核抗体阳性方面比较差异有统计学意义(P<0.05),而胸片、结核杆菌培养阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。 见表3。

  2.3 两组转归比较

  两组治愈率、好转率及死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。 表2 两组患者临床症状比较表3 两组患者客观检查结果比较表4 两组患者转归比较

  3 讨 论

  老年肺结核常见的主要原因,一方面是患者在儿童及青少年时期感染了结核菌,长期稳定静止的结核病灶在进入老年后重新生长繁殖而发病,即内源性复燃;另一方面是在中青年时发病治疗不彻底,病情缓慢进展而迁延到老年,由于免疫力下降,使之易感染肺结核〔3〕。而COPD患者是肺结核高危人群,其原因是:(1)COPD大多是老年患者,由于长期使用抗生素或糖皮质激素导致免疫功能低下;(2)病程较长,导致多器官功能减退或衰竭;(3) 合并糖尿病或其他影响免疫系统的疾病;(4)原有结核病不规则治疗,病情迁延、复发甚至耐药〔1〕。

  COPD和肺结核均是中老年常见病、多发病,两者合并使误诊率增高,均有长期性或季节性发作的咳嗽、咳痰、喘息,有反复发作史及抗炎治疗习惯,原有基础疾病症状容易掩盖肺结核症状,两者不易区分,而且肺结核本身症状不具有特征性,无临床症状的患者比例高,往往延误肺结核的诊断和治疗〔4〕。本组COPD患者痰涂片阳性率较非COPD患者有所提高,可能与COPD对患者免疫抑制更为严重以及肺部损害容易激活结核分枝杆菌有关〔4,5〕。同时,免疫力降低使机体对于结核杆菌反应力下降,导致PPD试验及血清抗结核抗体与非COPD患者相比阳性率降低,而分离培养无差异〔6〕。但是影像学表现与非COPD患者相比无差异,并且诊断阳性率最高,因此,对于一切高度怀疑肺结核,但不能明确诊断时,应强调反复动态监测患者肺部影像学检查,必要时行CT鉴别,不失为提高肺结核诊断率的一种有效方法〔7〕。

  老年人肺结核抗痨治疗仍应遵循“早期、联合、适量、规律、全程” 的原则。首选副作用小的杀菌剂,组成安全、有效、合理的化疗方案, 主要抗结核方案有异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、吡嗪酰胺(PZA)组成联合化疗方案〔1,8〕。依据以往用药史,结合药敏结果,酌情选择治疗方案。同时根据患者肝肾功能及耐受情况,实施个体化治疗,伍用免疫调节剂,并不断调整。应及时发现与治疗并发症,特别注意保护脏器功能,减少死亡〔9〕。本文提示COPD对抗结核疗效无直接影响,但会增加肺结核的漏诊、误诊、延迟诊断等情况,延误病情,影响疗效。因此,重视COPD合并肺结核对肺结核的早期诊断至关重要。

【参考文献】
    1 孙家忠.慢性阻塞性肺疾病合并肺结核临床特点及治疗〔J〕.现代中西医结合杂志,2007;16(15):2086-7.

  2 赖明红.老年慢性阻塞性肺病合并肺结核108 例临床分析〔J〕.吉林医学,2009;30(11):1016-7.

  3 王 涛,孙彦华,胡 波.老年肺结核178例诊治分析〔J〕.中国实用医药,2011;6(2):55-6.

  4 赵永胜,赵凤仙.1110份痰标本直接涂片检查抗酸杆菌结果分析〔J〕.口岸卫生控制,2011;16(1):33-4.

  5 陈海强,罗 凯.207份痰标本涂片检查与培养结果分析〔J〕.检验医学与临床,2011;8(6):741-2.

  6 曾祥丽.278例老年人涂阳结核X线平片表现〔J〕.中国医药导报,2011;8(5):60-1.

  7 张明强.99例老年性浸润型肺结核的X线分析〔J〕.中外医学研究, 2011;9(10):46.

  8 马建芳,马 晔,陈 宏,等.老年慢性阻塞性肺病合并肺结核的临床特点和辅助治疗〔J〕.首都医药,2010;5(2):36-7.

  9 雷 鸣,徐江红.慢性阻塞性肺病合并肺结核210例诊治分析〔J〕.临床肺科杂志,2011;16(3):399-400.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

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