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高龄乳腺癌预后分析

首席医学网      2012年07月22日 13:39:53 Sunday  
 
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作者:韩 冰 吴 迪 李 丹1 张海鹏2     作者单位:1 吉林大学第一医院血液肿瘤中心 2 吉林大学第一医院产科 (吉林大学第一医院乳腺外科,吉林 长春 130021)

【摘要】  目的 回顾70岁以上乳腺癌139例的临床病例资料及随访预后,探讨70岁以上老年乳腺癌的预后和治疗原则。方法 回顾性分析2003年至2010年间吉林大学第一医院诊治的70岁以上乳腺癌139例的临床病例资料及预后。结果 1、3、5年的无病生存率(DFS)分别为91.3%、71.9%、57.6%。1、3、5年的总体生存率(OS)分别为94.4%、73.9%、54.8%。肿瘤的病理分期、腋窝淋巴结转移数目对预后的影响有显著性差异(P<0.001)。ER的状态对DFS和OS的影响均有显著性差异(P=0.003,P=0.020),受体阳性的患者预后较好。PR和HER-2的表达对DFS的影响均有显著性差异(P=0.014,P=0.014),PR阳性、HER-2阴性的患者的DFS较好。不同术式的选择、化疗及内分泌治疗对DFS和OS影响的差异无显著性(P>0.05)。结论 腋窝淋巴结转移数目、TNM分期和ER受体状态是影响70岁以上老年乳腺癌患者总体生存的因素。是否存在远处转移、腋窝淋巴结转移数目、TNM分期、ER受体状态及HER-2状态是影响70岁以上老年乳腺癌患者无病生存的因素。

【关键词】  乳腺癌;老年女性;预后

  乳腺癌已经成为女性最常见的恶性肿瘤,年龄是患乳腺癌的独立危险因素〔1〕,在诊断为浸润性癌的患者中,70岁以上患者占35%,而大于65岁的则占50%〔2〕。在美国,诊断乳腺癌的中位年龄为62岁〔3〕。现在大部分临床试验的入组年龄上限为70岁,对于70岁以上的老年乳腺癌的诊断和治疗缺乏规范性的临床数据,美国国立综合癌症网络(NCCN)乳腺癌治疗指南也没有70岁以上乳腺癌治疗的明确标准。本研究通过回顾性分析2003年至2010年间吉林大学第一医院诊治的70岁以上乳腺癌139例的临床资料及预后,探讨70岁以上老年乳腺癌患者的预后和治疗原则。

  1 材料与方法

  1.1 一般资料

  139例乳腺癌患者,均经病理证实,年龄70~84〔平均(73.88±3.53)〕岁。男3例,女136例,有乳腺癌家族史5例,无乳腺癌家族史134例。左侧63例,右侧75例,双侧1例。病理类型:导管原位癌5例,浸润性导管癌101例,浸润性小叶癌12例,髓样癌12例,Paget`s 病2例,其他类型 7例。

  1.2 并发症及治疗方式

  84例患者就诊时合并其他系统慢性疾病,占全组患者的60.4%。合并高血压者44例(31.7%),冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常25例(18.0%),糖尿病10例(7.2%),脑血管疾病4例(2.9%),同时合并两种以上慢性疾病者37例(26.6%)。手术方式以改良根治术为主,共110例(79.1%),乳房单纯切除术11例(7.9%),保乳手术14例(10.1%),肿瘤局部区段切除术1例(0.7%),乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检3例(2.1%)。接受术后辅助化疗者40例,占28.8%,采用氨甲蝶呤、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶(CMF)方案者15例(37.5%),多西他赛/环磷酰胺(TC)方案者11例(27.5%);术后接受单纯内分泌治疗者32例(23%),初始服用他莫昔芬者16例(50%),初始服用第三代芳香化酶抑制剂者16例(50%)。术后接受辅助放疗者16例(11.5%)。

  1.3 随访

  采用电话、信件及复诊随访,失访35例,随访率74.8%。随访时间1个月~7年,平均随访时间3.7年。

  1.4 统计学方法

  应用SPSS18.0统计软件,Kaplan-Meier法计算生存率,绘制生存曲线,组间比较采用Log-rank检验。

  2 结 果

  本研究中,发生局部复发6例,远处转移20例,远处转移部位前4位依次为肝(9例)、肺(7例)、骨(4例)、脑(2例),有5例发生两处以上部位远处转移。死亡20例,其中死于乳腺癌18例,死于其他疾病2例。1、3、5年的无病生存率(DFS)分别为91.3%、71.9%、57.6%。1、3、5年的总体生存率(OS)分别为94.4%、73.9%、54.8%。见图1。

  图1 139例老年乳腺癌总体生存曲线 原发肿物大小对患者DFS和OS的影响无显著性差异(P>0.05)。肿瘤的病理分期对预后的影响有显著性差异(P<0.001),随着病理分期的提高,患者的OS和DFS随之降低。腋窝淋巴结转移数目与预后显著相关(P<0.001),腋窝淋巴结转移数目越多,患者预后越差。雌激素受体(ER)的状态对DFS和OS的影响均有显著差异(P=0.003,P=0.020),受体阳性患者预后较好。孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体2(HER-2)的表达对DFS的影响均有显著差异(P=0.014,P=0.014),PR阳性、HER-2阴性患者DFS较好。见表1。

  不同术式的选择对DFS和OS的影响无显著性差异(P>0.05),对于≥70岁的患者,改良根治术并不能使患者获益。接受化疗的患者DFS和OS较未接受化疗者低,因为接受化疗患者病情相对较重,但化疗与否对预后影响无显著性差异,所以70岁以上患者是否需要化疗,能否从中获益还需进一步探讨。虽然进行内分泌治疗的患者DFS和OS较高,但其预后与未行内分泌治疗的患者相比并没有显著差异。见表2。表1 各种临床病理因素与预后的关系表2 各种治疗方法与预后的关系

  3 讨 论

  对70岁以上乳腺癌的治疗却仍没有统一规范。对于老年患者,治疗方案选择时首先要考虑的不同于年轻患者的核心问题就是“预期生存期”,这对于老年患者是非常重要的。对于生存预期短的患者,应选择创伤小和患者容易耐受的治疗,提高生存质量,减少不必要的创伤和痛苦;相反,对于生存预期长的患者,则需要选择标准治疗方案以达到最佳的治疗效果。2007年世界卫生组织统计报告,我国女性平均寿命74岁,所以,对于70岁以上女性,应该综合评价,判断预期生存时间。本研究中有60.4%的患者合并有慢性疾病,合并两种以上慢性疾病的占26.6%,与李凌〔4〕、赵红卫〔5〕等研究结果一致。而且本组中死亡患者20例,平均死亡年龄76.3岁,其中18例死于乳腺癌,死于其他疾病仅2例,占10%,可见70岁以上患者,积极治疗乳腺癌对延长生存期仍起重要作用。本组研究中,70岁以上的老年乳腺癌患者的5年总体生存率为54.8%,略低于赵红卫〔5〕、王周权等〔6〕研究的结果。

  除了预期生存期和全身疾病因素以外,决定治疗方案的另一个因素就是患者乳腺癌自身的情况。本研究结果显示,腋窝淋巴结转移数目、TNM分期和ER受体状态是影响70岁以上老年乳腺癌患者总体生存的因素。是否存在远处转移、腋窝淋巴结转移数目、TNM分期、ER受体状态及HER-2状态是影响70岁以上老年乳腺癌患者无病生存的因素。乳腺癌分期和腋窝淋巴结状态是影响乳腺癌预后的重要因素,均为乳腺癌的独立预后指标,这与杨名添〔7〕等人的研究结果相符。但是ER是否为乳腺癌的独立预后因素,各研究的结果说法不一。本研究结果认为对于70岁以上老年乳腺癌患者,ER受体状态是影响预后的因素之一。

  虽然有研究认为内分泌治疗能够替代手术治疗乳腺癌〔8〕,但多数研究结果表明,手术联合内分泌治疗与单纯内分泌治疗相比,能够提高DFS;单纯内分泌治疗比单用手术局部复发率高。将拒绝手术与接受手术治疗的患者相比,拒绝手术患者死于乳腺癌风险是接受手术者的2.1倍。所以对于能够耐受手术的老年患者,还是建议进行乳腺切除手术。但是在手术方法选择上,本研究发现对于70岁以上老年患者选择何种手术方法对于DFS和OS并没有明显影响,这与赵卫红等〔5〕的结果一致。所以对于身体条件差的患者可以选择手术打击小的方法进行手术,以减少术中及术后风险,提高手术后的生存质量。

  目前,老年人乳腺癌辅助化疗的大规模随机临床试验研究的结果还很缺乏,对于70岁以上的老年乳腺癌如何进行化疗还没有标准,Du等〔9〕进行的荟萃分析结论证实,辅助化疗对于70岁以上的乳腺癌患者未见优势。而且,全身功能状况较差、担心化疗的毒副作用、并发症较多等因素,导致医生对较高年龄组患者采用辅助化疗持慎重态度。本研究只有28.8%的病例接受了术后化疗,且接受化疗的患者DFS和OS较未接受化疗患者低,但化疗与否在预后上并无明显差异。所以70岁以上患者是否需要化疗,能否从中获益还需进一步探讨。

  相对于辅助化疗,内分泌治疗由于不良反应较少,服药方便,更容易被老年患者所接受。激素反应型乳腺癌患者术后5年他莫昔芬治疗可以减少47%的复发率和26%的死亡率,且疗效不依赖于年龄、月经状态、淋巴结是否有转移及既往是否曾接受化疗等因素〔10〕。本研究中有58.3%的病例ER/PR(+),23%的患者接受了单纯内分泌治疗,其生存分析结果显示,接受内分泌治疗的患者可从治疗中获益,但是这个结果在统计上并没有显著性差异。

  综上所述,腋窝淋巴结转移数目、TNM分期和ER受体状态是影响70岁以上老年乳腺癌患者总体生存的因素。是否存在远处转移、腋窝淋巴结转移数目、TNM分期、ER受体状态及HER-2状态是影响70岁以上老年乳腺癌患者无病生存的因素。手术方式和是否接受化疗对患者的预后没有影响。

【参考文献】
    1 Jemal A,Murray T,Samuels A,et al.Cancer statistics,2003〔J〕.Cancer J Clin,2003;53(1):5-26.

  2 American cancer society.Breast cancer facts & figures 2001〔M〕. Atlanta,GA:American Cancer Society,2001:15-70.

  3 Yancik R.Cancer burden in the aged:an epidemiologic and demographic overview〔J〕.Cancer,1997;80(7):1273-83.

  4 李 凌,陈立章.老年女性乳腺癌119例诊治分析〔J〕.中国老年学杂志,2010;30(21):3085-6.

  5 赵红卫,徐兵河,李 青,等.70岁以上老年女性乳腺癌患者的特点和预后分析〔J〕.中华肿瘤杂志,2006;28(5):385-8.

  6 王周权.老年乳腺癌140例临床病理特点及预后分析〔J〕.陕西医学杂志,2009;38(11):1504-6.

  7 杨名添,戎铁华,黄植蕃,等.可手术乳腺癌6263例临床分析〔J〕.癌症,2005;34(3):327-30.

  8 Crivellari D,Aapro M,Leonard R,et al.Breast cancer in the elderly〔J〕. J Clin Oncol,2007;25(14):1882-90.

  9 Du XL,Jones DN,Zhang D.Effectiveness of adjuvant chemotherapy for node-positive operable breast cancer in older women〔J〕.J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005;60(9):1137-44.

  10 Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group.Tamoxifen for early breast cancer:an overview of the randomsized trials〔J〕.Lancet,1998;351(9114):1451-67.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

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