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下肢智能反馈训练系统对卧床期脑卒中患者血压脉搏的影响

首席医学网      2012年07月22日 13:37:12 Sunday  
 
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作者:张盘德 刘翠华 容小川 周惠嫦 刘 震 林楚克 李桂恩 邱运奕     作者单位:(佛山市第一人民医院康复科,广东 佛山 528000)

【摘要】  目的 探讨下肢智能反馈训练系统对卧床期脑卒中患者血压、脉搏的影响。方法 60例卧床期脑卒中患者随机分为下肢智能反馈训练系统组(智能组)与普通电动起立床训练组(普通组),在站立训练第1、2、5天测量站立前、站立3、20、30 min的血压、脉搏,记录不良反应。结果 两组患者卧位血压、脉搏无显著性差异,站立训练后两组患者收缩压、普通组患者舒张压均明显下降(P<0.01),智能组血压下降程度明显比普通组小(P<0.05,P<0.01)。站立训练后智能组患者3 min脉搏无显著变化,20和30 min时脉搏轻度增快(P<0.05)。普通组患者站立训练3、20和30 min时脉搏均增快(P<0.05,P<0.01)。两组比较,20和30 min时智能组的脉搏变化程度明显比普通组小(P<0.05)。智能组和普通组体位性低血压(OH)总发生率分别为27.8%、63.3%,有症状OH发生率分别为1.1%、10.0%,差异显著(P<0.01)。结论 卧床期脑卒中患者OH发病率高。相比普通电动起立床,新型下肢智能反馈训练系统能显著降低OH发生率,提供更高的耐受量,更快、更安全地训练。

【关键词】  体位性低血压;起立床;脑卒中;偏瘫

  起立床训练是使患者尽快由卧位或坐位到直立位的重要治疗手段,可预防体位性低血压(OH)、肺炎、压疮、尿路感染、骨质疏松等卧床并发症,提高患者耐力,加速康复进程。最新研究表明,脑卒中超早期(发病24 h内)开始每日2次离床直立训练,可以促进患者步行能力、日常生活能力的恢复〔1〕。传统起立床训练通常让病人处于直立状态不动,易引发OH等血液循环方面的并发症〔2〕。流行病研究发现,高龄、帕金森病、高血压、脊髓损伤、脑血管疾病等增加OH的发病危险〔3,4〕;而OH又可增加脑卒中患者摔伤、骨折和死亡等不良事件〔5〕。为减少起立训练的不良反应,人们结合生物电反馈技术对传统电动起立床进行了改进,这种新的生物反馈起立床可检测患者生理信号和晕厥前症状的反馈,自动调整倾斜角度;也可在站立训练同时施加下肢踏步运动,比传统训练床能提供更高的耐受量、更快、更安全的训练〔6〕。本文对卧床期脑卒中患者采用智能反馈训练系统,与传统起立床训练的疗效进行对照研究。

  1 资料与方法

  1.1 研究对象

  选择2010年4~8月在我院住院进行康复治疗的脑卒中偏瘫患者,符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》,并经CT或MRI证实。入选标准:①脑梗死、脑出血后出现偏瘫并且不能自己站立者;②病程<3个月;③生命体征正常,病情不再进展,意识清醒,能配合治疗;④年龄35~85岁。排除标准:①诊断为脑梗死、脑出血,但不伴有下肢运动功能障碍者;②神志不清者或伴有明显认知障碍、精神障碍者;③房颤患者;④年龄在35岁以下或85岁以上者。剔除标准:①不符合纳入标准者;②未按规定完成治疗者;③无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。按临床试验研究方案共入组69例,剔除9例,60例完成了试验,其中男35例,女25例,年龄42~83〔平均(63.27±11.22)〕岁。随机分为智能组和普通组各30例,两组患者年龄、性别、病情及病程等比较,差异显著(P>0.05)。见表1。表1 两组治疗前一般情况比较

  1.2 方法

  1.2.1 站立训练方法

  智能组采用A1肢体智能反馈训练系统(广州一康医疗设备实业有限公司生产)。该系统是由站立床、下肢踏步训练器整合成一体的下肢智能反馈训练系统。普通组采用YK-8000B电动起立床(广州一康医疗设备实业有限公司生产)或LA268-4型电动起立床(广州科安贸易有限公司生产)训练。站立训练角度视患者耐受情况从60°开始,逐渐增加角度,30 min/次,1次/d,疗程14 d。训练中若患者出现眩晕、心慌、眼发黑、恶心欲吐、面色苍白、出冷汗等症状,则立即将起立床降低角度或放平,症状消失后再训练。

  1.2.2 血压、脉搏测量方法

  依据标准血压测量程序,采用OMRON HEM-7000型电子血压计测量右上臂血压。分别在治疗的第1天、第2天和第5天测量患者4段时间的血压:卧位(在电动起立床上平卧3 min)、站立训练3 min、20 min、30 min。分别连续测量2次血压和脉搏,取其平均值作为分析值。

  1.2.3 OH的判断标准

  采用美国自主神经科学学会(AAS)和美国神经病学会(AAN)1996年诊断标准〔7〕:①从卧位转为站立位后3 min内出现收缩压下降≥20 mmHg和(或)舒张压下降≥10 mmHg,或者在直立床中倾斜至少60°角,3 min内出现上述血压改变;②根据美国高血压教育计划协调委员会于2003年JNC7提出的标准〔8〕:立位时收缩压下降≥10 mmHg,并有眩晕或虚弱症状者。对血压下降并伴有眩晕、心慌、眼发黑、恶心欲吐、面色苍白、出冷汗等症状者定义为有症状OH;对只有血压下降而没有不良反应者定义为无症状OH〔2〕。统计两组患者在3 d训练中OH的发生例次。

  1.3 统计学方法

  应用SPSS13.0统计软件进行处理,数据资料以x±s表示,正态分布的连续变量采用t检验或单因素ANOVA分析(不同时间段的血压心率比较采用配对资料t检验),非正态分布变量采用非参数检验,两组OH和不良反应发生率采用χ2检验。

  2 结 果

  2.1 两组患者站立训练后血压变化

  两组患者的卧位血压无显著性差异(P>0.05),站立训练后两组患者的收缩压、普通组患者的舒张压均明显下降(P<0.01),而智能组患者的舒张压则有轻微升高,但差异无统计学意义(P>0.05)。两组比较,智能组的血压下降程度明显比普通组小(P<0.05,P<0.01)。见表2。表2 两组训练前后血压比较

  2.2 两组患者站立训练后脉搏的变化

  两组患者卧位脉搏无显著差异(P>0.05),站立训练后智能组患者3 min脉搏无显著变化(P>0.05),20和30 min时脉搏轻度增快(P<0.05)。而普通组患者站立训练3、20和30 min时脉搏均增快(P<0.05,P<0.01)。两组比较,20和30 min时智能组的脉搏变化程度明显比普通组小(P<0.05)。见表3。表3 智能组与普通组训练前后脉搏比较

  2.3 两组患者OH发生例次比较

  两组患者OH主要发生在站立3 min内,智能组和普通组OH总发生率分别为27.8%、63.3%,有症状OH发生率分别为1.1%、10.0%,差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。表4 两组患者OH发生例次比较

  3 讨 论

  长期卧床会导致废用综合征,出现肌肉萎缩、关节挛缩、肺部感染、压力性溃疡、深静脉血栓、便秘、OH等一系列征候群。大多数废用综合征可以通过积极的康复训练得到预防,例如站立训练和行走训练。对还不能独立站立的脑卒中病人,电动起立床训练是最常用的站立训练方法,可以帮助病人减少各种并发症的发生,维持脊柱、骨盆及下肢的应力负荷,提高患者身体素质,使患者尽快进入良好状态。但脑卒中患者由于长期卧床,造成体位血压调节反射机制不全,易诱发OH,导致脑血流量减少,出现头晕、眼花、疲倦、认知力下降甚至昏厥等脑灌注不足的症状〔9〕。

  OH患病率在不同的人群中波动很大,>75岁社区老年人群达34%,高血压人群波动在8.1%~23.8%〔10〕,合并冠心病和脑卒中病史者OH发生危险显著增加〔11,12〕。Weiss等〔13〕检测了502例60岁以上的老年住院患者上午8~9点的血压,OH发生率为39.2%,站立时血压没有下降的仅有27.2%。本文发现卧床期脑卒中患者OH发生率达63.3%,其原因与这些患者大部分合并有高血压、糖尿病等多种疾病以及卧床时间长有关。检测体位性心率变化有助于鉴别OH的病因,如体位改变时血压下降伴有心率增快15~30次/min提示为非神经源性,而血压下降同时心率变化不大提示为神经源性〔10〕。本研究显示脑卒中患者起立床站立后血压下降明显,而脉搏(心率)变化较小,证明脑卒中患者OH为神经源性。研究表明,OH患者直立位后在持续较长时间内(1~15 min)都会出现血压下降或伴有头晕、眼花、疲倦、认知力下降等脑灌注不足的症状〔10〕。但血压下降并不是引起OH出现症状的直接原因,而是脑血流下降〔2,14〕。这可以解释本文有症状的OH仅16.8%。

  OH的治疗以改善患者的功能状况为目的,而不是单纯强调将血压升高到某一特定标准。临床多首先选用非药物治疗,如起立床站立训练、应用腹带和弹力袜等。起立床站立已广泛应用于OH的治疗并取得较好的疗效〔2〕。传统起立床训练有症状的OH大部分发生在前几次训练的3~10 min内,经调整起立床角度及缩短站立时间后,症状多在3~5 min缓解〔15,16〕。为减少传统起立训练时OH的发生,起立床的倾斜角度须从小缓慢增加,尽可能避免长期卧床,早期开始床旁训练,在进行斜床站立训练前,最好先在床上行双下肢的主、被动运动以改善血液循环〔17〕。在直立床训练之前,让患者有20 min左右的治疗性运动,能改善患者体位性低血压的症状,使患者较快耐受直立,缩短疗程〔18〕。

  对脑卒中卧床期患者,因偏瘫肢体肌力差很难进行主动运动,而被动活动耗时耗力,因此在起立床站立训练同时进行下肢被动活动是更理想的方法。A1下肢智能反馈训练系统集成了电动站立床、部分减重支持训练系统、踏步训练器,能在站立训练的同时进行下肢被动踏板运动,循环的踏步能够抑制异常的运动模式,促进分离运动的发生;而肌肉的收缩舒张对静脉产生“按摩效应”,促进血液回流,激发交感神经系统的兴奋性,重新恢复血管平滑肌的紧张性,使患者的下肢血管收缩,防止血液淤滞,减轻下肢的负荷,从而显著减少OH的发生。本文发现下肢智能反馈训练系统的另一个优点是对舒张压影响小。患者使用下肢智能反馈训练系统站立,舒张压轻度升高,但与卧位比较无显著差异;而普通起立床站立训练后舒张压有显著下降。樊晓寒等〔11〕对5 101例社区高血压患者研究,发现与卧位血压比较,站立后收缩压下降,而舒张压轻度升高。本研究中站立后舒张压轻微升高0.3~0.8 mmHg,与其结果一致。

  综上所述,卧床期脑卒中患者OH发病率高,相比普通电动起立床,新型的下肢智能反馈训练系统能显著降低OH发生率,提供更高的耐受量和更快、更安全的训练。

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  18 李勇强,王 翔,许光旭.治疗性运动对脊髓损伤患者体位性低血压的疗效〔J〕.中国康复医学杂志,2007;22(10):931.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

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