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肝硬化门静脉高压术后血栓形成的相关危险因素

首席医学网      2012年07月22日 13:36:09 Sunday  
 
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作者:陈育建    作者单位:(常州市武进人民医院,江苏 常州 213100)

【摘要】  目的 探讨肝硬化门静脉高压术后血栓形成的相关危险因素。方法 选自我院2006年5月至2010年10月收治的行单纯脾切除、脾切除加分流术及脾切除联合贲门周围血管离断术的患者共123例,其中术后血栓形成者29例,未有血栓形成者94例。对两组患者年龄、性别、身高、体重、体重指数、高血压病史、嗜酒史、是否有肝炎病毒感染史、既往有无腹水、手术时间、术中出血量、血小板计数、D-二聚体、门静脉宽度、脾静脉宽度、肝功能Child分级、凝血酶原时间以及术后抗凝药物的使用情况进行对比,结果进行统计学分析。结果 血栓组29例病人中21例(72.4%)既往有腹水史,非血栓组94例病人中52例(55.3%)既往有腹水史,两组对比有统计学差异(P<0.05)。血栓组门静脉、脾静脉宽度显著增大,血栓组门静脉宽度>1.3 cm者22例(75.8%),对照组为23例(24.5%),两组对比有统计学差异(P<0.05)。血栓组脾静脉宽度>0.9 cm者18例(62.1%),对照组为41例(43.6%),两组对比有统计学差异(P<0.05)。两组血小板计数、D-二聚体、术后抗凝药物使用情况对比均有统计学差异(P<0.05)。结论 影响肝硬化门静脉高压术后门静脉血栓形成的危险因素主要包括小板计数升高、腹水、D-二聚体升高、门静脉宽度增宽以及脾静脉宽度增宽,术后动态监测血小板计数以及早期的抗凝药物使用可以防止门静脉血栓的形成。

【关键词】  肝硬化 门静脉高压 术后血栓形成 相关危险因素

  脾切除、脾切除联合贲门周围血管离断术及脾切除加分流术是治疗肝硬化门静脉高压的主要手术选择〔1〕。门静脉系统血栓(PVT)为肝硬化门静脉高压术后的一种严重并发症。术后PVT形成将再次增加门静脉血流的阻力,不仅能加重肝脏,损伤还增加了食道胃底静脉曲张破裂出血等风险〔2〕。PVT一旦形成预后极差,因此发现影响PVT形成的危险因素对预防血栓的形成具有一定的帮助。本研究对门静脉高压手术的患者发生PVT的相关危险因素进行分析。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  收集我院2006年5月至2010年10月收治的行单纯脾切除、脾切除加分流术及脾切除联合贲门周围血管离断术的患者共123例,其中术后PVT者29例,未有血栓形成者94例。患者均根据临床病史、体格检测、血常规、彩色多普勒、CT、MRI以及病理检测确诊为肝硬化门静脉高压。排除合并肝癌、胃癌以及其他恶性肿瘤者,排除既往有腹部手术史者,排除既往合并血液系统疾病及溃疡性结肠炎等炎性疾病者。

  1.2 手术方法

  所有患者均行手术治疗,手术均由同一组有十年以上工作经验的医生完成,并根据患者不同的情况选择不同的手术方式。主要手术方法为单纯脾切除、脾切除加分流术及脾切除联合贲门周围血管离断术三种。

  1.3 诊断与检查

  患者入院后详细记录其年龄、性别、身高、体重以及体重指数、高血压病史、吸烟喝酒史、是否有肝炎病毒感染史、既往有无腹水,并记录手术时间、术中出血量、血小板计数、D-二聚体、凝血酶原时间以及术后抗凝药物的使用情况。收集门静脉宽度、脾静脉宽度、肝功能Child分级等情况。记录患者手术方式、PVT发生部位以及时间、术后严重并发症发生情况等。

  1.4 统计学方法

  应用SPSS13.0统计软件,应用单因素Logistic回归分析,计算各影响因素的OR值及95%CI。

  2 结 果

  2.1 两组基本资料比较

  两组患者平均年龄、性别、体重指数等基本资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。表1 两组基本资料对比

  2.2 两种患者既往史及Child-Pugh评分比较

  两组患者高血压病史、嗜酒史、肝炎病毒感染史、Child-Pugh评分比较均无统计学差异。血栓组29例病人中21例(72.4%)既往有腹水史,非血栓组94例病人中52例(55.3%)既往有腹水史,两组对比有统计学差异(P<0.05)。见表2。表2 两种患者既往史及Child-Pugh评分比较(

  2.3 两组术中情况及门、脾静脉宽度比较

  两组患者手术时间及术中出血量对PVT发生无影响。而血栓组门静脉、脾静脉宽度显著增大,血栓组门静脉宽度>1.3 cm者22例(75.8%),对照组为23例(24.5%),两组对比有统计学差异(P<0.05)。血栓组脾静脉宽度>0.9 cm者18例(62.1%),对照组为41例(43.6%),两组对比有统计学差异(P<0.05)。见表3。

  2.4 两组生化学检测及用药情况比较

  两组凝血酶原时间比较无统计学差异,而血小板计数、D-二聚体、术后抗凝药物使用情况比较均有统计学差异(P<0.05)。见表4。

  2.5 二元Logistic回归分析

  对入选的危险因素腹水、门静脉宽度、脾静脉宽度、血小板计数、D-二聚体及术后抗凝药物使用情况进行二元Logistic回归分析,结果显示腹水、门静脉宽度增宽、脾静脉宽度增宽、血小板计数升高以及D-二聚体升高是肝硬化门静脉高压术后并发PVT的危险因素。其危险因素重要性依次为血小板计数、腹水、D-二聚体、门静脉宽度及脾静脉宽度。见表5。  表3 术中情况及门、脾静脉宽度比较表4 两生化学检测及用药情况比较表5 二元Logistic回归分析结果

  3 讨 论

  肝硬化合并PVT患者预后差,住院死亡率高,且极易复发和诱发其他并发症。而且由于门静脉系统的特殊解剖及生理作用,其临床表现不甚明显,相对容易漏诊。因此早期诊断、早治疗对疾病的治疗显得尤为重要〔3〕。肝硬化合并门静脉高压患者须行脾切除等手术治疗,脾切除后可显著降低门静脉压力及改善外周循环,但术后PVT的危险率也因此显著增加〔4〕。Okuda等〔5〕在对肝硬化死者的尸检报告中发现肝硬化门静脉高压术后的PVT发生率高达22.2%,Fimognari等对肝硬化门静脉高压术后血栓发生率的研究中发现,患者术后血栓发生率普遍在10%~20%之间〔6〕。本研究对123例患者进行研究,发现其中29例患者在门静脉高压术后并发PVT,其血栓发生率为23.3%,与Okuda等人的研究结果相似。当患者发生PVT后将再次增加门静脉血流的阻力并严重地减少肝血流,其在加重肝脏损害的同时增加了食道胃底静脉曲张及破裂出血的风险性。因此,血栓一旦形成,其预后相对较差甚至导致死亡,血栓的早期发现、预防及治疗显得尤为重要〔7〕。

  目前研究认为肝硬化门静脉高压患者术后容易形成血栓的原因主要为全身因素以及局部血流动力学因素〔8〕。本研究腹水史对比中,血栓组29例病人中21例(72.4%)既往有腹水史,非血栓组94例病人中52例(55.3%)既往有腹水史,两组对比有统计学差异(P<0.05)。表明全身因素中腹水对造成患者血栓形成有一定的影响。而局部因素中,肝硬化门静脉高压本身导致了患者血流缓慢,血液黏稠度增高甚至反流,脾切除术后虽然门静脉压力显著下降,但是其门静脉血流将更加缓慢,而且门静脉系统的血流方向改变,手术中对门静脉血管壁的可能损伤,胶原纤维的暴露以及凝血系统的激动等局部因素的产生均不同程度地增加了血栓的发生〔9〕。此外,由于肝硬化本身造成患者肝脏功能较正常人差,肝脏作为大部分抗凝血因子、凝血因子以及纤维蛋白溶解因子的合成场所,当肝硬化肝功能损伤后,患者的抗凝血因子合成减少、而凝血系统的激活、纤溶增强而导致纤溶亢进〔10〕。加上肝硬化门静脉高压手术后的二次打击,患者的血栓发病率将显著提高。本研究对D-二聚体分析中发现,血栓组D-二聚体显著高于非血栓组。D-二聚体为纤溶酶水解交联纤维蛋白后的产物,为继发纤溶敏感而特异的指标,对血栓早期形成的诊断治疗均有显著作用。

  本研究对年龄、性别、身高、体重、体重指数、高血压病史、嗜酒史、是否有肝炎病毒感染史、既往有无腹水、手术时间、术中出血量、血小板计数、D-二聚体、门静脉宽度、脾静脉宽度、肝功能Child分级、凝血酶原时间以及术后抗凝药物的使用情况进行对比,研究发现血小板计数升高、腹水、D-二聚体升高、门静脉宽度增宽以及脾静脉宽度增宽为肝硬化门静脉高压患者术后容易形成PVT的独立因素,其中血小板计数升高形成PVT的危险性最高。因此,在血栓的预防以及诊断方面血小板计数升高均可以纳入考虑。

  综上所述,本研究发现影响肝硬化后门静脉高压术后PVT的危险因素主要包括血小板计数升高、腹水、D-二聚体升高、门静脉宽度增宽以及脾静脉宽度增宽,术后动态监测血小板计数以及早期的抗凝药物使用可以防止PVT的形成。

【参考文献】
    1 Pasta L,Marrone C,D′amico M,et al.MTHFR C677T mutations in liver cirrhosis with and without portal vein thrombosis〔J〕.Liver Int,2006;26(2):269-70.

  2 Sparchez Z,Radu P,Zaharia T,et al.B-mode and contrast enhanced ultrasound guided biopsy of portal vein thrombosis.Value in the diagnosis of occult hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis〔J〕.Med Ultrason,2010;12(4):286-94.

  3 Gabr MA,Bessa SS,El-Zamarani EA.Portal vein thrombosis in Egyptian patients with liver cirrhosis: role of methylenetetrahydrofolate reductase C677T gene mutation〔J〕.Hepatol Res,2010;40(5):486-93.

  4 Kawanaka H,Akahoshi T,Kinjo N,et al.Impact of antithrombin Ⅲ concentrates on portal vein thrombosis after splenectomy in patients with liver cirrhosis and hypersplenism〔J〕.Ann Surg,2010;251(1):76-83.

  5 Okuda k,Ohnishi K,Kimura K,et al.Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis.An angiographic study in 708 patients〔J〕. Gastroenterology,1985;89(2):279-86.

  6 Fimognari FL,Violi F.Portal vein thrombosis in liver cirrhosis〔J〕.Intern Emerg Med,2008;3(3):213-8.

  7 Song ZZ,Huang M,Jiang TA,et al.Diagnosis of portal vein thrombosis discontinued with liver tumors in patients with liver cirrhosis and tumors by contrast-enhanced US: a pilot study〔J〕.Eur J Radiol,2010;75(2):185-8.

  8 张冬磊,杨 宁.肝硬化患者门静脉血栓形成的相关危险因素〔J〕.世界华人消化杂志,2008:16(27):3106-9.

  9 Romero-Gmez M,Gutierrez-Tous R,Delgado-Mije D.Anticoagulation therapy for recent portal vein thrombosis in a patient with liver cirrhosis suffering from variceal rebleeding〔J〕.Gastroenterology,2002;122(7):2095.

  10 Amitrano L,Guardascione MA,Menchise A,et al.Safety and efficacy of anticoagulation therapy with low molecular weight heparin for portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis〔J〕.J Clin Gastroenterol,2010;44(6):448-51.

  (编辑 袁左鸣/徐 杰)

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