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老年患者痰液中病原菌种类及耐药性变迁分析

首席医学网      2012年07月22日 13:33:31 Sunday  
 
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作者:吴奎海 芮勇宇    作者单位:(南方医科大学南方医院,广东 广州 510515)

【摘要】  目的 了解本院近6年老年下呼吸道感染患者痰液中病原菌分布及耐药性变迁。方法 大多数分离细菌的鉴定和药敏试验利用BD Phoenix仪器,少数利用手工鉴定和K-B法。念珠菌利用显色平板分离和鉴定,K-B法测药敏。药敏数据分析用WHONET5.4软件。结果 在过去六年分离的3 965株病原菌内,最常见的病原菌依次为:铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌。大肠埃希菌产ESBLs比例分别为64.4%、60.6%和68.6%,肺炎克雷伯菌产ESBLs比例分别为44.1%、55.4%和40.3%,金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的比例分别为80.4%、72.6%和69.6%,凝固酶阴性葡萄球菌的比例分别为91%、90%和90%。念珠菌对常用抗真菌药物两性霉素B、制菌霉素、伊曲康唑、氟胞嘧啶的耐药率较低。结论 应加强病原菌的耐药监测,注意合理使用抗生素。

【关键词】  老年患者;痰液;病原菌;耐药性

     老年住院患者免疫力低下,抗生素应用情况复杂,多伴有肺部疾病和其他脏器病变,再加上各种侵袭性诊疗操作,容易导致下呼吸道感染,本研究对本院近6年老年下呼吸道感染患者的痰液病原菌分布及耐药性变迁进行分析,为临床合理使用抗生素提供信息。

  1 材料与方法

  1.1 标本来源

  本院2004年1月1日至2009年12月31日,老年患者(≥60周岁)痰液标本严格按操作规程留取及接种〔1〕。

  1.2 细菌鉴定和药敏试验

  大部分细菌鉴定和药敏试验利用BD Phoenix仪完成,少数细菌利用手工方法鉴定、K-B法药敏试验。

  大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌体外产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的检测采用酶抑制剂增强纸片法确认,葡萄球菌体外甲氧西林耐药用K-B法头孢西丁抗生素进行确认,根据临床实验室标准化委员会(CLSI)2008年标准报告结果。质控菌株:金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

  1.3 念珠菌鉴定及药敏试验

  利用选择性显色平板鉴定,K-B法进行药敏试验。质控菌株:白色念珠菌ATCC64548和白色念珠菌ATCC 64550。

  1.4 统计学分析

  采用WHONET5.4软件数据库。分离于同一病人不同时间的细菌或念珠菌,如果鉴定和药敏结果相同,只输入第一次分离株的资料。

  2 结 果

  2.1 老年下呼吸道感染患者痰液中病原菌分布

  老年患者痰液中常见病原菌种类、株数及构成比见表1。2004~2005年、2006~2007年、2008~2009年,大肠埃希菌产ESBLs比例分别为64.4%、60.6%和68.6%,肺炎克雷伯菌产ESBLs比例分别为44.1%、55.4%和40.3%,金黄色葡萄球菌MRS比例分别为80.4%、72.6%和69.6%,凝固酶阴性葡萄球菌MRS比例分别为91%、90%和90%。表1 老年患者痰液中病原菌主要种类、株数及构成比(%)

  2004~2005(共786株)菌种 株数(%) 菌种 株数(%)2006~2007(共1 406株)菌种 株数(%) 菌种 株数(%)2008~2009(共1 773株)菌种 株数(%) 菌种 株数(%)铜绿假单胞菌151(19.2)热带念珠菌14(1.8)鲍曼不动杆菌167(11.9)热带念珠菌32(2.3)鲍曼不动杆菌235(13.3)光滑念珠菌47(2.7)肺炎克雷伯菌111(14.1)肺炎链球菌12(1.5)铜绿假单胞菌159(11.3)阴沟肠杆菌32(2.3)白色念珠菌200(11.3)粪肠球菌〖〗50(2.8)表皮葡萄球菌76(9.7)光滑念珠菌11(1.4)白色念珠菌142(10.1)化脓链球菌44(3.1)铜绿假单胞菌194(10.9)阴沟肠杆菌28(1.6)白色念珠菌66(8.4)屎肠球菌8(1.0)金黄色葡萄球菌117(8.3)粪肠球菌28(2.0)化脓链球菌160(9.0)表皮葡萄球菌25(1.4)大肠埃希菌59(7.5)洋葱伯克霍尔德菌6(0.8)肺炎克雷伯菌101(7.2)光滑念珠菌23(1.6)金黄色葡萄球菌138(7.8)屎肠球菌20(1.1)鲍曼不动杆菌53(6.7)流感嗜血杆菌6(0.8)嗜麦芽寡养单胞菌72(5.1)产酸克雷伯菌17(1.2)肺炎克雷伯菌124(7.0)产气肠杆菌17(1.0)金黄色葡萄球菌51(6.5)恶臭假单胞菌6(0.8)溶血葡萄球菌70(5.0)流感嗜血杆菌16(1.1)嗜麦芽寡养单胞菌93(5.2)铅黄肠球菌17(1.0)嗜麦芽寡养单胞菌45(5.7)克柔念珠菌5(0.6)大肠埃希菌66(4.7)近平滑念珠菌12(0.9)大肠埃希菌86(4.9)腐生葡萄球菌17(1.0)阴沟肠杆菌20(2.5)产酸克雷伯菌5(0.6)腐生葡萄球菌62(4.4)肺炎链球菌12(0.9)热带念珠菌70(3.9)流感嗜血杆菌14(0.8)粪肠球菌20(2.5)脑膜金黄败杆菌4(0.5)表皮葡萄球菌53(3.8)屎肠球菌11(0.8)溶血葡萄球菌70(3.9)肺炎链球菌13(0.7)溶血葡萄球菌15(1.9)洋葱伯克霍尔德菌32(2.3)洋葱伯克霍尔德菌30(1.7)

  2.2 细菌和念珠菌主要种类的药敏结果

  近6年老年下呼吸道感染患者痰液中G-杆菌主要种类的药敏结果见表2和表3,念珠菌属合计及主要种的药敏结果见表4,G+球菌主要种类的药敏结果见表5。 表2 近6年老年患者痰液中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽寡养单胞菌耐药率表3 近6年老年患者痰液中大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌耐药率表4 2006~2008年痰液中白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌耐药率表5 近6年老年患者痰液中金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和粪肠球菌耐药率

  3 讨 论

  从我院6年来的老年患者痰液病原菌分布来看,主要以革兰阴性杆菌为主。白色念珠菌已从2004~2005年的第四位上升到2008~2009年的第二位,这与临床上广谱抗生素的大量使用直接有关,影响了正常菌群的生态平衡,导致真菌大量繁殖,临床应给予重视,防止深部真菌感染的发生。非发酵菌仍然是首要病原体,但构成比发生了变化,鲍曼不动杆菌已跃居第一位。化脓性链球菌已上升到革兰阳性球菌的第一位,金黄色葡萄球菌次之。在肠杆菌科细菌中,碳青酶烯类抗生素具有很好的抗菌活性,但已相继出现了耐药株,文献已经报道携带KPC和NDM-1的肠科细菌〔2~4〕,治疗起来十分困难,所以应重视肠科细菌对碳青霉烯类耐药机制的研究,做好隔离防护措施,防止耐药株在院内的扩散。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs比例6年期间没有明显的增长趋势,对头孢他啶的耐药率低于头孢噻肟,因为国内ESBLs的基因型以CTX-M为主,对头孢他啶影响较小。大肠埃希菌对喹诺酮类药物保持高耐药率,略微有下降的趋势。肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对喹诺酮药物的耐药性保持在中等水平,该类药物不作为治疗肠科细菌感染的经验药物。阿米卡星和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率有所波动,但两类药物的抗菌活性仍良好。

  在非发酵细菌中,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率逐渐下降,达到27.0%,三代头孢和头孢哌酮/舒巴坦在2006~2009年已成为我院治疗铜绿假单胞菌的有效药物。虽然阿米卡星的耐药率在2009年降到25.5%,但由于老年患者肾功能日趋减退,加上阿米卡星在肺组织中的分布浓度极低,限制了其在感染治疗中的应用。鲍曼不动杆菌的耐药性强,仅对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率保持在20%以下,对碳青霉烯类药物的耐药率逐年上升,已经达到28%,临床对此类药物的使用应加以规范,防止其耐药率快速上升而造成严重后果。嗜麦芽窄食单胞菌耐药机制复杂,常与产生β-内酰胺酶、氨基糖苷类钝化酶等灭活酶、靶位变异、外膜通透性改变、外排泵、生物膜形成及耐药基因转移等有关,对亚胺培南天然耐药,喹诺酮类的耐药率逐年下降,但环丙沙星耐药率明显高于左氧氟沙星,可能与质粒携带的qnr基因有关〔5〕。左氧氟沙星和复方新诺明可以作为我院治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选药物。

  在革兰阳性球菌中,替考拉林、万古霉素仍然是治疗该类菌的有效药物。本院耐甲氧西林的葡萄球菌分离率低于艾效曼等报道〔6〕。在金黄色葡萄球菌中,β-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类仍保持很高的耐药率。四环素的耐药性逐年下降,但耐药率仍大于50%,氯霉素和复方新诺明的敏感性较好。在粪肠球菌中,氯霉素、左氧氟沙星、青霉素、氨苄西林的耐药率较低,但在2008~2009年已出现耐替考拉林、万古霉素的粪肠球菌,需从基因水平进一步研究。

  念珠菌对两性霉素B、伊曲康唑、制霉菌素、氟胞嘧啶均表现出良好的敏感性,但近4年来非白色念珠菌的耐药率相对较高,因此微生物室要做好念珠菌属种的鉴定和药敏试验,结合药物毒性的高低,指导临床合理选用抗真菌药物。

【参考文献】
    1 叶应妩,王毓三.全国临床检验操作规程〔M〕.第2版.南京:东南大学出版社,1997:472-531.

  2 Marchaim D,Navon-Venezia S,Schwaber MJ,et al.Isolation of imipenem-resistant enterobacter species:emergence of KPC-2 carbapenemase,molecular characterization,epidemiology,and outcomes〔J〕.Antimicrobial Agents Chemother,2008;52(4):1413-8.

  3 Urban C,Bradford PA,Tuckman M,et al.Carbapenem-resistant Escherichia coli harboring Klebsiella pneumoniae carbapenemase beta-lactamases associated with long-term care facilities〔J〕.Clin Infect Dis,2008;46(11):E127-30.

  4 Kumarasamy KK,Toleman MA,Walsh TR,et al.Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India,Pakistan,and the UK:a molecular,biological,and epidemiological study〔J〕.Lancet Infect Dis,2010;10(9):597-602.

  5 Gordon NC,Wareham DW.Novel variants of the Smqnr family of quinolone resistance genes in clinical isolates of Stenotrophomonas maltophilia〔J〕.J Antimicrobial Chemother,2010;65(3):483-9.

  6 艾效曼,陶凤蓉,胡云建,等.对老年住院患者连续三年分离致病菌耐药性监测的分析〔J〕.中华老年医学杂志,2010;9(3):215-8.

  (编辑 曹梦园)

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