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高血压与血脑利钠肽/N末端脑利钠肽前体的关系

首席医学网      2012年05月07日 14:33:16 Monday  
 
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作者:姜雪菲,张新超    作者单位:卫生部北京医院急诊科,北京 100730

【摘要】  作者介绍了B型利钠肽的发现经过,以及它与心血管疾病、急性心肌梗死、心力衰竭和高血压的关系,以及近年研究的进展。

【关键词】  高血压;利钠肽,脑;心血管疾病

  1  BNP/NT-proBNP概述

  1988年Sudoh等首次在猪脑中发现具有利钠排尿作用的肽类物质-脑钠肽(BNP),但其后的研究很快发现这种肽的主要合成和分泌部位在心室,遂改称B型尿钠肽或B型利钠肽。心室肌细胞在适当的刺激下,首先合成134个氨基酸的前激素原,随后脱去一个26个氨基酸的信号肽,形成含108个氨基酸的利钠肽前体(proBNP),经心肌细胞膜结合蛋白酶作用,裂解成含76个氨基酸的无活性的氨基端片段-N末端proBNP(NT-proBNP)和32个氨基酸的有生物活性的羧基端片段(BNP),两者等摩尔分泌到血循环。刺激BNP或NT-proBNP释放的主要因素是心肌张力的增加[1,2]。BNP与利钠肽受体A(NPR-A)结合后可使细胞内环磷鸟苷(c-GMP)产生增多[3],从而引起一系列的变化如利尿利钠、扩血管、抑制肾素和醛固酮的合成以及心室肌细胞的生长[4]、抗心肌纤维化[5]等。BNP也可与利钠肽受体C(NPR-C)结合,主要是BNP的清除[4]。BNP主要在肺、肾脏降解,半衰期为22 min,而NT-proBNP主要在肾脏降解,半衰期为120 min[1,2]。

  2 心血管病症与BNP/NT-proBNP

  近年来的诸多研究结果表明[6-10],血浆BNP/NT-proBNP水平能够很敏感地反映血流动力学变化,已渐成为呼吸困难的病因鉴别、心力衰竭的预后评估与治疗指导、心肌梗死后心功能评价与预后判定方面的良好生化指标,有重要临床意义。BNP和NT-proBNP具有相同的临床价值。

  2.1 大量研究证明,BNP/NT-proBNP与充血性心力衰竭(CHF)的关系密切。CHF时,心室舒张末期容量增大,压力增大,心室肌细胞分泌BNP增多,而且BNP/NT-proBNP水平与纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级密切相关[11],BNP/NT-proBNP水平越高则预后越差。美国急诊医师协会(ACEP)在2007“成年人急性心力衰竭综合征的急诊评估和治疗的临床策略”中建议,对伴有急性呼吸困难的CHF病人,在常规临床诊断基础上,测量BNP或NT-proBNP可以提高诊断的精确性,所基于的标准为:BNP<100 pg/ml或NT-proBNP<300 pg/ml,一般不可能是CHF;BNP>500 pg/ml或NT-proBNP>1000 pg/ml,要考虑CHF。

  2.2 急性心肌梗死(AMI)也可引起BNP/NT-proBNP水平升高。有研究报告,在AMI后1h血浆BNP水平可升至正常时的60倍,而AMI后1~7d BNP持续升高往往提示发生心力衰竭和死亡的危险性增加[12]。

  2.3 有研究表明,房颤(AF)患者的血浆BNP/NT-proBNP浓度也是升高的,且与心率快慢无关,在转复窦性心率后40 min内血BNP迅速下降,因此认为AF时BNP可能主要是来源于心房,系心房受牵拉和容量负荷过重之故[13]。

  2.4 肺动脉高压(PH)会引起右室顺应性减低甚或功能障碍,进而使BNP/NT-proBNP水平升高。不仅如此,有研究还认为BNP/NT-proBNP可能是预测原发性肺动脉高压死亡率的良好指标[14]。

  2.5 其他

  Eryol等[15]观察了二尖瓣狭窄(MS)患者的血浆BNP水平,结果发现,血浆BNP水平与MS程度成显著正相关。也有研究显示,血浆BNP水平与房间隔缺损(ASD)和室间隔缺损(VSD)所致血液分流有关,可作为初步诊断儿童先天性心脏病的筛查试验[16]。心肌纤维化可使左室顺应性下降,心室舒张功能下降,血BNP的水平也会有所升高[17]。

  此外,年龄、性别、测量方法[18]本身就是影响BNP/NT-proBNP的因素,而一些非心血管病症(如:败血症、脑梗死、肥胖、甲亢等)也可引起血BNP/NT-proBNP水平升高。

  3 高血压与BNP/NT-proBNP

  已如前述,BNP/NT-proBNP与心血管病症关系甚密,尤其是作为急诊鉴别急性呼吸困难属心源性即心力衰竭抑或非心源性的血液生化标记物已受到广泛重视,并在评估心力衰竭严重程度和预后以及指导治疗方面有重要意义。高血压是临床常见病,发病率、致残率与死亡率都居高不下。长期的高血压可造成心室肥厚,心室压力升高,由此推测,BNP/NT-proBNP是否也可作为一个生化指标来辅助诊断和评价高血压心脏病的病理或病理生理状况?对此,近来有研究关注了这一问题。Kazuomi Kario[19]等选择了118名无临床症状的老年(>60岁)高血压患者,分为两组,一组为持续性高血压(n=78),另一组为单独一次血压升高(n=40),两组间年龄与性别无显著差异,监测其血BNP的变化情况,结果提示,持续的高血压比单独一次血压升高对BNP的影响要大(43 pg/ml比20 pg/ml,P<0.001)。

  Conen等[20]研究了320例连续就诊的门诊高血压患者(除外明显的心力衰竭、严重肾功能不全及其它严重伴随病),发现当血浆BNP浓度>35 ng/L时其诊断左心室肥厚的敏感性为73%,特异性为72%;在123例超声心动图左心室肥厚患者中仅有1例患者的BNP值小于35 ng/L,阳性预测值达99%。与此研究结果类似的是,Suzuki M等认为[21],伴有左室肥厚的高血压患者中,BNP 水平仅与心肌肥厚程度有关,而与高血压程度无关,BNP 可作为高血压患者有无心脏受累及评价预后的一个指标。

  高血压有原发性和继发性两种,这两种原因引起的高血压都会使血BNP的水平升高吗?近年来,有研究表明原发性高血压(EH)与BNP的关系十分密切。国内张述萍等[22]检测了32例无左室肥厚的老年EH患者的血清BNP水平,并与30例健康老年人进行比较。在EH组中,男16例、女16例,年龄(70±4)岁,左室心肌质量指数(LVMI)男≤134 g/m2、女≤110 g/m2,人体质量指数(BMI)(22.7±2.1)kg/m2,排除继发性高血压,其他心脏疾患(如风心病、冠心病、先心病、肺心病等),慢性阻塞性肺病,肝、肾功能不全,恶性肿瘤及近期应用β2受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂者;在健康组中,男16 例、女14例,年龄(70±7)岁,BMI(22.2±1.9)kg/m2,无心、肝、肺、肾等疾病。研究结果显示,EH患者血清BNP水平显著高于健康组[(15.3±9.6)μg/L比(4.1±0.7)μg/L,P<0.01],并且BNP水平与平均动脉压呈显著正相关,与左室射血分数(LVEF)、二尖瓣舒张早期峰值流速/二尖瓣舒张晚期峰值流速(E/A)呈负相关(P<0.05)。另有一项研究表明[23]:1、2 级高血压与正常对照组间的NT-proBNP浓度差异无显著性(P>0.05),而3级高血压比正常对照组的NT-proBNP浓度高,差异有显著性(P<0.05)。Mussalo H等[24]检测了肾性高血压患者(n=12)、重度高血压(n=37)以及轻度高血压患者(n=29)的血NT-proANP和BNP的水平,结果发现,肾性高血压患者的血BNP水平(25.0±9.3)pmol/L明显高于重度高血压患者的(4.7±0.6)pmol/L及轻度高血压患者的(7.0±1.0)pmol/L,P=0.000,而二组EH患者间的BNP水平无明显差异(P=0.085);三组患者中血BNP升高的比率分别是:肾性高血压组50%,重度高血压组7%,轻度高血压组24%。初步研究提示,继发性高血压同样会引起BNP的升高,有时甚至会比EH的影响更显著。

  有研究还观察了BNP在高血压治疗中的变化。黄巧娟等[25]选取了高血压急症患者30例,其降压前血浆BNP水平为(256.72±80.23) pg/L,经硝普钠降压治疗后的血BNP水平为(182.22±66.17)pg/L,治疗后血BNP的水平明显低于治疗前(P<0.05)。并且在基因表达层面上也有研究发现,在患有原发性高血压大鼠的心室细胞中,与BNP表达有关的特异性基因增多[26],该研究认为这种特异性的表达与特殊的心室细胞或局部的心腔特异性因子(local chamber-specific factors)有关。

  4 总结及展望

  综上所述,关于高血压与BNP/NT-proBNP的关系存在两种不同的意见。一种认为血压升高对血BNP/NT-proBNP水平有一定的影响,并呈正相关;当高血压引起心室肥厚时血BNP/NT-proBNP的水平会有显著升高。另一种看法是BNP/NT-proBNP只与心室肥厚程度有关,与高血压本身无关。结果究竟如何,还需要进一步的研究与证实。

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