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不同水化途径对预防造影剂肾病影响

首席医学网      2012年05月07日 14:25:21 Monday  
 
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作者:王 斌,周建华,曹 武,党书毅,王俊峰    作者单位:湖北医药学院附属太和医院心功能室,湖北 十堰市 442000 

【摘要】  目的:探讨不同水化途径对造影剂肾病影响。方法:525例拟行血管造影术患者,随机分为经口、外周静脉、锁骨下静脉途径三组,每组175例,术前6 h、术后6~8 h分别通过上述三种途径补充生理盐水2000ml,观察三组患者术前、术后1~5 d尿量、内生肌酐清除率(Ccr), 血、尿β2-MG水平变化,同时行心脏超声评价心功能的变化。结果:(1)与术前比较,三组术后24 h平均尿量、Ccr均有明显增加,血、尿肌酐,血、尿β2-MG水平明显下降;(2)与经口途径组、外周静脉组比较,锁骨下静脉组术后24 h平均尿量[(1875.23±29.31) ml比(1987.65±35.95) ml比(2213.26±26.47) ml]、Ccr[(85.43±1.52) ml/min比(73.63±1.24) ml/min比(89.85±2.35) ml/min]水平明显增加,P均<0.05;(3)所有患者Ccr逐渐恢复至术前水平,锁骨下静脉途径组术后第3日恢复术前水平,恢复最快,经口途径组术后第5日尚未恢复术前水平,恢复最慢。结论:三种不同水化途径均可有效预防、治疗造影剂肾病,但锁骨下静脉途径肾功能恢复最快,效果最好。

【关键词】  血管造影术;造影剂;肾病

  Abstract:Objective:To study influence of different hydration paths on nephropathy (CIN) induced by contrast.Methods:A total of 525 patients undergoing angiography were randomly and equally divided into oral group, peripheral vein group and subclavian vein group. A total of 2000 ml normal saline was supplied on 6 h before and 6~8 h after angiography through above three paths. Changes of 24 h urine volume, endogenous creatinine clearance rate (Ccr),blood and urine β2-microglobulin(β2-MG)before and 1~5 d after angiography were observed in three groups.Results:(1) Compared with before angiography, there were significant increase in mean 24 h urine volume and Ccr, and significant decrease in levels of blood and urine creatinine, blood and urine β2-microglobulin(β2-MG)in three groups; (2)compared with oral group and peripheral vein group after angiography, there were significant increase in levels of 24h mean urine volume [(1875.23±29.31) ml vs. (1987.65±35.95) ml vs. (2213.26±26.47) ml], Ccr [(85.43±1.52) ml/min vs. (73.63±1.24) ml/min vs. (89.85±2.35) ml/min],P<0.05 all;(3)Ccr of all patients gradually recovered to preoperative level and that of subclavian vein group recovered to preoperative level on 3rd d after angiography,was fastest, and Ccr of oral group didn′t recover to preoperative level on 5th d after angiography,was slowest.Conclusion:All three hydration methods can prevent and effectively treat nephropathy induced by contrast, and subclavian vein path possesses best effects and its renal function recovery is fastest.

  Key words:Angiography; Contrast media; Nephrosis

  血管造影术造影剂肾病发生率可高达58%[1],合并基础肾脏疾病者可迅速出现肾功能衰竭,部分病人需要终身血液透析,给社会和家庭带来沉重负担。水化是目前公认预防造影剂肾病的最有效方法,但目前尚无有关最佳水化途径报道。本研究通过不同水化途径,探讨其对造影剂肾病影响。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  选择2010年1月~2010年12月,525例拟行冠状动脉造影术或外周血管造影术患者,男341例,女184例,年龄(53.5±4.8)岁,其中,术前拟诊冠心病325例,高血压性心脏病103例,风湿性心脏病73例,肾动脉狭窄24例,所有患者术前均行心脏、肾动脉超声、动态心电图及活动平板等检查,术前常规给予扩冠、抗心肌缺血、改善心功能、对症处理。排除:①碘过敏或造影剂过敏; ②严重心肺功能不全; ③严重心律失常; ④低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等; ⑤严重肝肾功能不全;⑥出血性疾病;⑦身体状况不能接受和耐受该项检查者;⑧发热及重度感染性疾病。

  1.2 方法

  患者被随机分为经口途径组、外周静脉组、锁骨下静脉组(术前局麻下穿刺锁骨下静脉固定保留置管,每日局部消毒)三组,每组175例,各组术前清晨空腹抽血行血肌酐、尿素氮及血β2-微球蛋白(β2-MG)检查,8∶00始留取24 h尿液计量,测定24 h尿肌酐浓度及尿β2-MG浓度。术前6 h、术后6~8 h内各组补充等渗生理盐水2000 ml。术中统一应用等渗碘海醇造影剂,剂量60~80ml,术后监测尿量,复查血肌酐、尿肌酐及血尿β2-MG等, 计算内生肌酐清除率(Ccr), 术后24 h内复查心脏超声,评价左心室收缩末期内径(LVESd)、左室舒张末期内径(LVEDd), 左室射血分数(LVEF)等,锁骨下静脉穿刺置管组术后复查胸片排除血气胸。

  1.3 统计学方法

  所有数据用SPSS 10.0 软件进行处理。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,组间比较采用t检验,P<0.05 为差异有显著性。

  2 结 果

  2.1 三组平均尿量,血肌酐,尿肌酐,Ccr,血、尿β2-MG浓度变化

  与术前比较,三组术后24 h平均尿量、Ccr均明显增加,血、尿肌酐,血、尿β2-MG水平明显下降;与经口途径组、外周静脉组比较,锁骨下静脉组术后24 h平均尿量、尿肌酐浓度、Ccr水平均明显增加(P均<0.05),见表1。

  2.2 围术期Ccr恢复情况

  术后第1 d,三组Ccr较术前均明显下降,随病程延长,Ccr逐渐回升,经口途径至术后第5 d尚未完全恢复,但外周静脉途径组则在第5 d完全恢复,锁骨下静脉途径组在第3 d完全恢复至正常水平,恢复最快。见表2。

  2.3 围术期血流动力学评价

  三组患者术后心率、血压、LVESd、LVEDd及LVEF无显著差异,三组各自术前术后相比,也无显著差异,说明充分水化治疗对心率、血压及心功能无不利影响,见表3。表1 三组血管造影术围术期监测指标平均值的变化与比较表2 三组围术期内生肌酐清除率恢复比较表3 三组血管造影术围术期血流动力学的变化

  3 讨 论

  造影剂肾病发病机制尚不明确,但其发病率高、治疗困难、后果严重。目前学术界一致公认等渗生理盐水水化治疗效果最好[1-4],但以何种方式、何种途径、补液剂量是否具有不良影响等相关文献报道不多[4-6]。

  本研究观察到,血管造影术后早期三组Ccr较术前明显下降,随病程发展逐渐恢复,锁骨下静脉组恢复最快,外周静脉组次之,经口途径恢复最慢,同样,三组患者术后尿量增加,血、尿肌酐浓度下降,血、尿β2-MG浓度降低,提示充分水化治疗可有效提高肾小球滤过率、改善肾小管重吸收功能,进一步说明充分水化治疗对肾功能恢复很关键。三组相比,锁骨下静脉途径患者,肾功能各项指标恢复明显优于其他两组,说明锁骨下静脉组水化治疗效果最好。分析原因可能有:①锁骨下静脉穿刺所选血管较外周静脉血管直径粗大,单位时间内血流量多,外源性液体直接回流入右心系统,有效循环血容量增加快,肾脏灌流量多,因此尿量多,体内毒性代谢物质迅速自肾脏排出,对肾功能损伤小,损伤后恢复快;②充分水化治疗使血容量增加,有效稀释造影剂,降低造影剂粘滞度及其在毛细血管内停留时间,加速其自尿液排泄,是该组患者肾功能迅速恢复主要原因之一[7-8];③锁骨下静脉充分水化治疗,肾血管血流量增加,对肾小管可起到冲洗作用,预防因造影剂对肾小管的损害;④部分病人术前禁食,存在一定程度脱水,机体代偿致肾血流减少,造影剂在肾脏分布浓度高、滞留,锁骨下静脉途径能更快速补充液体,纠正容量不足情况,增加肾血流,稀释造影剂浓度,降低造影剂毒性,减轻肾脏损伤[8-10]。

  锁骨下静脉途径快速补充生理盐水补液,液体输注快、是否会诱发、加重心衰,是临床医生对充分水化治疗担忧[11-13]。围术期心脏超声观察到在水化治疗前后心率、血压、LVEF、LVSEd及LVEDd等相关指标无显著差异,说明充分水化治疗对心功能、血压等血流动力学无不良影响,即使锁骨下静脉组短时间、快速水化治疗也无不良影响,说明水化治疗是安全的。分析原因可能有:①虽然锁骨下静脉组补液速度快、单位时间内补液量大,心脏前负荷增加,但肾脏灌注也明显增加,尿量多,减轻心脏负担;②部分心血管术前患者因心功能限制、口服利尿剂等因素,存在血容量不足,这缓冲了快速补液而诱发血流动力学紊乱;③血管造影术大多采用等渗造影剂,相对于血浆而言仍为高渗液体,通过渗透性利尿,促进体内多余水分排泄,同样减轻心脏前负荷。

  锁骨下静脉途径水化治疗效果优于经口、外周静脉途径,对血流动力学无不良影响。除用于水化补液外,还可监测中心静脉压并据此调整输液速度,避免加重心功能不全,同时锁骨下静脉穿刺置管输液,操作简单,不良反应少,减少病人痛苦及护士工作量,值得临床广泛应用。

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