老年危重病患者的低磷血症及临床意义
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首席医学网
2010年01月19日 12:41:09 Tuesday
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作者：魏桃英 朱学云 张劲松 作者单位：210029江苏省南京市，南京医科大学第一附属医院急诊中心 （魏桃英，张劲松）；210024江苏省南京市，江苏省老年医院（朱学云
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【关键词】 老年危重病 低磷血症
危重病患者在病程中常伴发各种电解质紊乱，临床医师对血钠、血钾的变化十分重视，对血磷的代谢紊乱往往认识不足，甚至忽视。磷在体内参与重要的生理过程，低磷血症可以引起器官功能异常，影响患者的预后，严重时可危及生命，表现为进行性脑病，昏迷及死亡[1]。本文对入住急诊重症监护室（EICU）的186例资料完整的危重症患者血磷水平进行回顾分析，并且按年龄分为老年和非老年2组进行比较，探讨低磷血症在老年危重病患者中的发生及其临床意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2004年5月至2008年12月EICU收治的危重病患者289例，血磷资料完整的有186例。其中男106例，女80例，年龄12～94岁，平均(59.8±14.4)岁。急性脑血管意外76例，脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血（AECOPD）28例、冠心病伴肺部感染21例、重症胰腺炎4例、农药（有机磷、百草枯 ）中毒7例、中枢神经系统感染3例、心肺脑复苏术后16例、重症肺炎8例、多脏器功能衰竭17例、余为昏迷待查患者。其中住院期间机械通气＞1周75例。按年龄分成2组，老年组121例，男68例，女53例，年龄60～94岁，平均（74±15.7）岁；非老年组65例，男38例，女27例，年龄12～59岁，平均（49±11.3）岁。本组患者病史均排除慢性酒精中毒、甲状腺及甲状旁腺功能异常及慢性肾功能不全等。
1.2 方法 患者入院后行急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ），住院期间经过至少2次血磷的检测。血磷＜0.8 mmol/L诊为低磷血症，血磷＜0.32 mmol/L诊为重度低磷血症[2]。
1.3 统计学处理 对2组血磷检测值采用±s表示，均数差异比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
186例中低磷血症58例，总发生率为31.2％，其中重度低磷血症15例，发生率为8.1％；老年组重度低磷血症13例，非老年组3例。2组资料比较显示：老年组与非老年组在血磷值、低磷发生率、病死率及APACHE Ⅱ评分值方面均有显著差异（P＜0.05），见表1。
表1 2组血磷值、低磷发生率、病死率、APACHE Ⅱ值的比较（略）
注：与非老年组比较,*P＜0.05
3 讨论
危重病引起低磷血症的主要原因：①磷摄入减少：危重病在急性期常不能有效进食，机械通气患者进食尤其不便，常需TPN营养支持治疗，据资料显示TPN 1周内低磷血症的发生率达54％，且多数在TPN后2～3 d出现[3]；②磷在体内重新分布：机体应激时儿茶酚胺、糖皮质激素、甲状腺素、高血糖素等分解代谢激素增加，导致血磷在体内重新分布（跨细胞移动）[4]；③肾脏排磷增加：危重病治疗过程中的常用药物如：利尿剂、茶碱、糖皮质激素等均可使磷的排出增加[4]；④酸碱平衡紊乱：酸中毒可减低葡萄糖的酵解，从而增加血清磷酸盐的浓度，加强尿磷的排出;而碱中毒尤其是缺氧、通气过度导致的呼吸性碱中毒，胞内pH上升，激活磷酸果糖激酶，使胞内葡萄糖磷酸化加速，糖酵解加强，使细胞内耗磷增加，造成细胞外磷向细胞内转移，易导致重度低磷血症[5]；⑤重症感染：重症感染时大量炎症介质、毒素释放入血，可能导致血磷的降低。其机制与细胞因子的作用有关，Barak等[6]报道在重症感染及败血症患者中，血中高水平的细胞因子（白介素6、肿瘤坏死因子α）与血磷下降密切有关。本组老年患者以急性脑血管意外、AECOPD性发作、冠心病、糖尿病伴感染为主，由于老年器官功能退化，机体免疫功能低下，常并有心、肺、脑基础疾病，在磷摄入方面更少、肾脏排磷更多、感染更严重、酸碱平衡紊乱更易发生、从而导致低磷的发生率更高，尤其重度低磷血症的发生率达81.25%，明显高于非老年组18.75%。病死率也明显高于非老年组。
低磷血症的治疗:美国食品安全推荐委员会（RDA）规定[7]，成人磷摄入量800 mg/d。由于磷广泛存在于各种食品中，通常每天磷摄入量均高于RDA所规定的量。危重症患者在禁食或静脉营养时要按需补磷，但因各医疗机构所用的磷制剂不尽相同，所以目前尚无很好的补磷推荐指南。近来有研究推荐轻、中、重度低磷血症静脉输注磷剂量分别为10 mg/kg（0.32 mmol/kg），20 mg/kg（0.64 mmol/kg），31.25 mg/kg（1 mmol/kg）。第2天根据血磷浓度决定再补[8]。
APACHE Ⅱ评分是国内外使用最广泛且最具权威的危重病病情、预后评分法。APACHE Ⅱ评分与预计与实际病死率呈显著正相关。但APACHE Ⅱ评分系统涉及指标多，评估较繁琐，而血磷检测方便易行，有报道证实血磷水平与APACHE Ⅱ评分密切相关，即血磷水平可以作为病情严重程度的指标[9]。我们的数据同样也显示出了相同的结果。因此，在临床工作中我们应该高度重视低磷血症的及时识别和处理，改善危重病患者尤其是老年危重病患者的预后。
【参考文献】
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[2] 余森洋.现代机械通气的理论与实践[M].北京：中国协和医科大学出版社,2000:786787.
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[4] 肖瑶.低磷血症的发生及其对机体的影响[J].临床和实验医学杂志,2007,6（4）:161163.
[5] 胡伟贞,季晓珍,朱金霞,等.COPD急性加重期患者合并低磷血症临床分析[J].临床肺科杂志,2006,11（4）:509510.
[6] Barak V, Schwartz A, Kalickman I, et al. Prevalence of hypophosphatemia in sepsis and infection: the role of cytokines[J]. Am J med, 1998, 104(1):4047.
[7] Levy MM,Fink MP,Marshall JC, et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Intemational Sepsis Definitions Conference [J].Crit Care Med,2003,31(4):12501256.
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[9] 李林,赵亚伟,田惠民.APACHE Ⅱ评分在外科ICU中的应用[J].中国危重病急救医学,2002,14（5）:308310.
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