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胰腺癌治疗概况

首席医学网      2012年10月18日 10:30:37 Thursday  
 
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作者:刘金宝,刘智惠,钟守斌,杨建伟,王春亮,刘泉,孙大庆    作者单位:261021 山东潍坊,解放军第89中心医院放疗科

【关键词】  胰腺癌;发病;诊断;治疗

  胰腺癌是癌中之王,资料显示,胰腺癌的外科手术切除率约为15%[1],即使是早期根治性手术的疗效仍不理想,我国胰腺癌平均生存期仅为17.6个月。究其原因,胰腺周围围绕多个脏器,解剖结构复杂;胰腺癌向周围浸润生长常侵犯多个脏器和血管,外科根治手术切除范围广,手术创伤大,切除率低。

  1胰腺的解剖及功能

  胰腺位于胃的后方,腰椎的前方横向走行,重约100g,长约20cm,属于腹膜后器官。胰腺呈长条形,从十二指肠侧开始分为胰头部、胰体部及胰尾部三个部分。胰腺是一个包括分泌淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等消化酶的外分泌腺及分泌胰岛素、胰高血糖素等激素的内分泌腺,是由两种不同细胞组成的重要脏器。胰腺产生的胰液经过胰腺中央的主胰管在十二指肠前方与来自肝脏的胆管汇合,再经由十二指肠乳头流入十二指肠。一部分人在主胰管与胆管汇合处附近还有一条副胰管。在上述担负着胰腺不同功能的细胞、腺体及胰管发生的癌症称为胰腺癌。

  2胰腺癌的发病因素

  目前,胰腺癌的发病原因尚不清楚,已发现一些环境因素与胰腺癌的发生有关。其中已定的首要危险因素为吸烟。吸烟者发生胰腺癌相对危险度是非吸烟者的1.5倍,而且随着吸烟数量增加而增加。其他高危险因素还有糖尿病、胆石病、饮酒(包括啤酒)以及慢性胰腺炎等。进食高脂肪、高蛋白饮食和精制的面粉食品,胃切除术后20年者,也是发生胰腺癌的危险因素。

  3胰腺癌的临床表现

  胰腺癌的临床表现取决于癌肿初起的部位,癌肿引起的梗阻情况,胰腺被破坏的程度以及有无转移癌等。本病最常见的临床症状是腹痛、体重减轻、黄疸,其次为乏力、食欲不振、腰背痛、恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹内肿块、发热等。

  4胰腺癌的诊断

  (1)胃肠道X线钡餐检查胰头部癌肿可显示十二指肠框部的扩大;胰腺体或尾部癌时,于胃大弯或十二指肠第3部分或结肠有受外物压迫的现象。(2)胰腺癌的诊断方法采用逆行胰胆管造影,胰管不规则弯曲变形,局限性、狭窄性或突然中断。在检查过程中收集胰液做细胞学检查可提高诊断率。(3)选择性腹腔动脉造影主要表现为胰内或胰周动脉、静脉形态的变化。(4)CT扫描主要表现为局部肿块,胰腺部分或全部外形轮廓异常扩大,胰腺周围脂肪层消失。增强扫描早期即出现明显强化,肿瘤呈现不均匀低密度改变,边缘不规则。(5)超声波检查为非创伤性,且简便,有价值,这是目前在生活中常见的胰腺癌的诊断方法。彩超能显示2cm以上的胰腺占位病变。形态上呈局限性肿大或分叶状改变。超声内镜能清晰显示病变的部位,大小范围,周围淋巴结和血管浸润情况。(6)腹腔镜及胰腺活组织或细胞学检查,可获胰腺病变的直接证据。

  5胰腺癌的鉴别诊断

  5.1胃部疾病胃部疾患可有腹部疼痛,但腹痛多与饮食有关,黄疸少见,利用X线钡餐检查及纤维胃镜检查可将二者进行鉴别。

  5.2黄疸型肝炎两者往往容易混淆,但肝炎有接触史,经动态观察,黄疸初起时血清转氨酶增高,黄疸多在2~3周后逐渐消退,血清碱性磷酸酶较低。

  5.3胆石症、胆囊炎腹痛呈阵发性绞痛,急性发作时常有发热和白细胞增高,黄疸多在短期内消退或有波动,无明显体重减轻。

  5.4原发性肝癌常有肝炎或肝硬化病史、血清甲胎蛋白阳性,一般可先有肝肿大,黄疸往往在后期出现,腹痛不因体位改变而变化,超声和放射性核素扫描可发现肝占位性病变。

  5.5急慢性胰腺炎急性胰腺炎一般发病较急,血白细胞、血尿淀粉酶升高。慢性胰腺炎可以出现胰腺肿块(假囊肿)和黄疸,与胰腺癌很相似,胰腺深部癌压迫胰管也可引起胰腺周围组织的慢性炎症。通过CT观察胰腺钙化点有利于诊断慢性胰腺炎。

  5.6壶腹癌壶腹周围癌比胰头癌少见,起病比较突然,可有黄疸、消瘦、皮肤瘙痒、消化道出血等症状。而壶腹癌开始一般表现为息肉样突起,肿瘤质地软有弹性,以此引起的黄疸常呈波动性;腹痛表现不显著,常并发胆囊炎,反复寒战、发热较多见。但两者仍不易鉴别,临床多结合超声和CT来协助诊断。

  6胰腺癌的治疗

  胰腺癌的治疗主要包括手术、放疗、化疗及介入治疗等,应根据患者的身体状况、肿瘤部位、侵及范围、有无黄疸、肝肾及心肺功能,采取综合治疗加个体化处理。

  6.1手术治疗的方式及其适应证

  6.1.1胰十二指肠切除术肿瘤位于胰头,无肝门、腹腔动脉干周围、肠系膜根部及远处的淋巴结转移,无肝动脉、肠系膜上动脉或下腔静脉的侵犯,未侵及或只是局部侵及门静脉,无脏器的转移,可以行胰十二指肠切除术。

  6.1.2保留幽门的胰十二指肠切除术胰头癌实施保留幽门的胰十二指肠切除术的主要条件是:(1)病变尚未侵犯幽门及十二指肠球部。(2)无幽门淋巴结转移。此外,恶性程度低的胰头部肿瘤(囊腺癌、胰岛细胞癌、腺泡细胞癌等)也可施行保留幽门的胰十二指肠切除术。

  6.1.3合并血管切除的胰腺癌手术过去认为门静脉和肠系膜上静脉系统受肿瘤侵犯属于手术切除禁忌证,因此,手术切除率比较低。近20年来,随着术前、术后处理的加强和手术操作技术的提高,肿瘤侵犯门静脉系统不再成为手术切除的禁忌证,这种方法明显地提高了胰腺癌或壶腹周围癌的手术切除率。

  6.1.4胰体尾部切除术胰体尾部切除术是治疗胰体尾部肿瘤的常用方法,适用于无远处转移的胰体尾部癌。

  6.1.5全胰切除术胰头癌病人、年龄在65岁以下、手术探查显示病灶属于第I或第II期(无淋巴结转移),可行全胰切除术。

  6.2放射治疗的方式及适应证

  6.2.1辅助性放疗术后放疗:由于胰腺周围的重要脏器,如胃、十二指肠、小肠、肝、肾和脊髓等使得胰腺癌根治术的彻底性受限,尤其是胰腺后面紧邻腹膜后结构,能切除范围受到严重限制。术后做辅助性放疗的目的是通过中等剂量的照射消灭残存的亚临床病灶达到提高局部控制率和生存率的目的。术前放疗:近年来,有些作者建议做术前放疗。优势在于:(1)可能降低肿瘤的分级,以便手术;(2)术前放化疗可能减少术中及术后肿瘤的扩散;(3)可能提高手术切除的彻底程度,尤其是对胰腺后切缘的安全度;(4)使部分在术前放化疗期间出现肝转移的病人免除剖腹探查术。

  6.2.2不能手术切除胰腺癌的姑息性放疗不能切除的局部晚期胰腺癌病人的治疗目的是姑息性的,只要病人一般情况较好,可做姑息性放疗缓解症状,适当延长病人的生命。

  6.2.3放化疗综合治疗术后辅助性放化疗主要适用于术后恢复顺利,一般情况较好的病人,对原发灶直径≥3cm,切缘阴性,淋巴结有转移的病人有确实的疗效,但对切缘阳性的病人疗效还有待进一步证实。

  6.2.4立体定向放射治疗近年来,有报道三维适形放疗、伽玛刀治疗等立体定向放射治疗应用于胰腺癌的治疗,取得了明显的效果[2~4],特别是中晚期胰腺癌,合并黄疸、腰背部疼痛等一般情况较差的病人,能显著缓解症状,提高肿瘤的局控率,改善病人的生存质量。此外,胰腺癌的预防也非常重要,要保持乐观的心情和健康的生活习惯,避免高动物蛋白高脂饮食、暴饮暴食及酗酒,尽量避免接触苯胺等有害化学物质。确诊胰腺癌后应从病人的一般状况、癌症分期等,结合病人及家属的治疗愿望,选择最佳的治疗方案。

【参考文献】
    1汤钊猷.现代肿瘤学,第2版.上海:上海医科大学出版社,2000:1132-1141.

  2Jian GX, Liu HD. Adrances in treatment of pancreatic cancer. J Int Oncal,2007,34(4):286-289.

  3于会明,刘运芳,于金明.三维适形放疗联合吉西他滨治疗局部晚期胰腺癌的临床疗效.中华放射肿瘤学杂志,2006,15(1):55-56.

  4刘智惠,钟守斌,王春亮,等.伽玛刀治疗胰腺癌40例近期疗效.实用医药杂志,2012,29(4):339-340.

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