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误诊为咳嗽变异性哮喘的大气管病变2例临床分析

首席医学网      2012年10月18日 11:32:35 Thursday  
 
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作者:桑艳平    作者单位:261400 山东莱州,莱州市慢性病防治院内科

【关键词】  大气管病变;误诊;咳嗽变异性哮喘

  咳嗽变异性哮喘是支气管哮喘的一种特殊类型,是以长期、反复发作的慢性咳嗽为主要临床表现的一种哮喘,多为干咳、无痰,夜间重,有季节性。自临床医师对咳嗽变异性哮喘有了认识以后,对大部分长期慢性咳嗽患者做出准确诊断,取得了很好临床疗效。但同时也产生了一些误诊情况。本文对2例误诊为咳嗽变异性哮喘的大气管病变进行分析,以期对临床医师有所帮助。

  1病例资料

  患者,女,18岁。以反复咳嗽、胸闷为主诉于2010年一年时间内先后4次就诊于内科门诊,均诊为咳嗽变异性哮喘,先后给予茶碱缓释片、酮替芬、沙美特罗替卡松、孟鲁斯特钠及特布他林、布地奈德雾化吸入治疗,症状时好时坏,时轻时重,咳嗽为刺激性咳嗽,无痰,夜间为重,无发热、盗汗,多次查胸片、双肺CT、心电图未见异常。肺功能提示轻度阻塞性通气功能障碍。本次咳嗽症状再次加重就诊,查体:双肺哮鸣音,吸气呼气相均有,以气管部明显。给予纤支镜检查发现气管及右主支气管黏膜增厚、充血,局部白苔、坏死物,活检提示支气管结核,给予抗结核治疗,症状改善。患者,男,67岁。以咳嗽伴反复喘息为主诉于2011年8—11月先后3次就诊内科门诊。咳嗽为刺激性干咳,偶咳少量白痰,无咯血,无发热、盗汗,夜间能平卧入眠,无高血压、糖尿病史。胸片检查未见异常,3次就诊诊断为咳嗽变异性哮喘,先后给予氨茶碱、苓桂咳喘宁、丙卡特罗、甲强龙、特布他林及布地奈德雾化吸入治疗,症状略减轻,但反复发作。胸闷气短症状进行性加重,以气短为主。低头及双上肢上台时气短加重。本次就诊查体:双肺可闻及少量哮鸣音,吸气呼气相均可闻及,以喉部明显,吸气为重,且吸气相>呼气相,疑诊为大气道阻塞,行肺功能及纤支镜检查,肺功能提示大气管阻塞,纤支镜检查提示声门下肿物。病理提示:气管鳞癌,转肿瘤科治疗。

  2讨论

  本文误诊为咳嗽变异性哮喘的2例患者分别为气管癌、结核,有一定的代表性,误诊原因主要由以下几点:(1)诊断咳嗽变异性哮喘之前没有完全除外其他疾病所致的咳喘;(2)病变早期体征上吸气性喘鸣不明显;(3)胸片未见异常,没做肺CT、肺功能检查;(4)按哮喘治疗效果不佳,没有及时行纤支镜等深入检查;(5)接诊医生对以前诊断盲从,没重新问病史,未认真细致查体,未对患者疗效进行分析、推敲。咳嗽变异性哮喘的鉴别诊断:由于咳嗽是许多疾病的一种非特异性症状,临床进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线检查、心电图、纤支镜及一些特殊检查以除外一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其他疾病。慢性支气管炎、胃食管反流、支气管哮喘是慢性咳嗽最常见原因。此外,慢性心功能不全、食管裂孔疝、过敏性鼻炎、高血压病、气管炎症、肿物、结核灶、异物、焦虑等都可以导致慢性咳嗽。以下情况提示咳嗽变异性哮喘以外的诊断:(1)长期咳嗽、胸闷的患者,应用抗哮喘治疗效果不佳,应与慢性心衰、血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用、肺栓塞、大气道阻塞相鉴别。(2)抗过敏,降低气道反应性治疗的患者,时轻时重,反复发作的患者,应充分思考,反复推敲,必要时做纤支镜检查以进一步证实或鉴别诊断。(3)如何诊断大气管病变:①对于诊为咳嗽变异性哮喘的患者,常规抗炎、止咳、抗过敏、抗哮喘治疗无效时应仔细听诊。如有吸气性哮鸣音或吸气、呼气均可闻及哮鸣音的患者,应高度警惕气道阻塞,气道病变。②对于疑为大气管病变的患者可行肺功能检查,配合良好的肺功能检查,可提示大气道病变。③纤支镜检查:纤支镜检查是确诊气管病变最有效的方法。纤支镜检查对气管疾病可确诊。因此,纤支镜检查是验证、诊断哮喘以外疾病最有效的手段,应酌情给患者检查。

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