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破裂性髂动脉瘤的治疗

首席医学网      2012年10月18日 09:49:00 Thursday  
 
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作者:徐明1,郭伟2    作者单位:1 730050 甘肃兰州,兰州军区兰州总医院干部病房外科 2 100853 北京,解放军总医院血管外科

【摘要】  目的探讨破裂性髂动脉瘤(rIAA)的治疗方法及腔内修复术(EVR)治疗的安全性、可行性、有效性和存在的问题。方法2006年7月—2011年3月共14 例rIAA患者进行治疗,有休克表现的患者给予抗休克治疗,循环不稳定的患者急诊外科治疗。其中4例传统手术,10例EVR治疗。术后3、6、9、12个月及每年进行随访,观察瘤体的形态学变化、内漏、髂内动脉的血供等。结果14例无死亡。传统组手术时间4~5.5h,术中出血量(850±349)ml,住院时间平均(16.5±3.4)d。EVR组手术时间2~4h;术中出血量(200±103)ml,住院平均(10.1±5.3)d。随访过程中无死亡,未发现瘤体增大,1例Ⅲ型内漏及动静脉瘘,1例臀肌跛行。结论rIAA的治疗中,EVR一种是安全、可行和有效的治疗方法。随着技术的进步,完全EVR的实现逐渐成为可能。

【关键词】  髂动脉瘤;动脉瘤破裂;腔内修复术

  The management for ruptured iliac artery aneurysm

  XU Ming,GUO Wei.Department of Anus Andintestine Surgery,the General Hospital of People's Liberation Army,Lanzhou 730050,China

  [Abstract]ObjectiveTo discuss the management for ruptured iliac artery aneurysm (rIAA) and the safety,feasibility,efficacy and problem of endovascular repair (EVR).MethodsFourteen patients with rIAA were obtained treatment from July 2006 to March 2011.The patients with hypotension were accepted anti-shock treatment.Four patients were treated by traditional operations,ten by EVR.The follow-up had been made for 5~37 months to observe morphological changes of aneurysms,postoperative endoleak,fates of internal iliac arteries.ResultsNo patient died.In traditional operations group,the time of operation was 4~5.5h,the volume of bleeding 850±349ml,length of Stay 16.5±3.4d.In EVR group,the time was 2~4h,the volume of bleeding 200±103ml,length of stay 10.1±5.3d.During follow-up term,no patient was dead.ConclusionThe EVR is a safe,efficient and feasible method to treat rIAA.With the development of EVR,it will be a powerful alternative in future.

  [Key words]Iliac artery aneurysm;aneurysm,ruptured;endovascular repair

  破裂性髂动脉瘤(ruptured iliac artery aneurysm,rIAA)的死亡率高达30%~60%[1,2],主要病因为动脉硬化、先天性、梅毒感染、外伤以及产后引起的动脉瘤破裂也有报道,具有诊治难、死亡率高的特点。这就要求对其合理治疗、积极处理,改善救治成功率。本文回顾性分析14例rIAA的临床治疗及结果,探讨rIAA的治疗方法及腔内修复术(endovascular repair,EVR)的安全性、可行性、有效性和存在的问题。

  1资料与方法

  1.1一般资料2006年7月—2011年3月共14例rIAA患者,男13例,女1例;年龄15~80岁,平均58.5岁。其中动脉硬化10例,外伤1例,医源性损伤1例,猪霍乱沙门菌感染1例,1例原因不明,考虑大动脉炎可能性大。3例有休克表现,6例症状为不同程度的腹痛、腹胀,4例为腰痛及腰部不适,大腿及臀部疼痛各1例,3例无症状。2例继发性下肢水肿,其中1例明确为深静脉血栓形成,2例继发肾盂输尿管积水,动脉瘤致间歇性跛行1例,排尿困难1例。伴随疾病:高血压8例(57%),冠心病5例(36%),高脂血症6例(43%),糖尿病2例(14%)。6例有大量吸烟史。脑梗死3例,心梗2例,脑出血1例,合并上消化道出血1例。

  1.2解剖学资料资料获取主要依靠B超及CTA。髂总动脉瘤12例,髂外动脉瘤2例,髂内动脉瘤2例。单侧髂动脉瘤12例(86%),其中孤立性髂动脉瘤9例(64%);左侧髂动脉瘤5例(36%),右侧髂动脉瘤7例(50%),双侧髂动脉瘤2例(14%)。髂动脉瘤合并腹主动脉瘤3例,腹主动脉溃疡1例,髂总动脉溃疡1例,同侧髂内动静脉瘘1例,腹主动脉夹层1例。2例髂、股动脉迂曲成角明显。

  1.3方法监测与维持生命体征,对存在休克表现的患者进行积极的抗休克治疗,对循环不稳定的患者急诊安排外科治疗。局麻或全身麻醉。采用传统开刀手术、EVR方法治疗。传统开刀手术采用腹正中切口,人造血管旁路术。EVR治疗常规同侧或对侧股动脉穿刺或切开,一般来说支架输送系统直径≤12F直接穿刺,直径>12F行股动脉切开,而应用分叉型腹主动脉支架要求双侧股动脉切开。首先造影观察动脉瘤的大小、范围、形态、破口位置及双侧髂内动脉及下肢动脉血供情况,测量动脉瘤近、远端锚定区的内径及长度。根据测量结果选择合适的支架型血管,一般较实际动脉内径大10%左右,长度根据瘤体范围及形态来决定。术后造影检查瘤体修复情况,评估髂内及下肢动脉血供。术后继续纠正贫血、扩容、维持心脑等各脏器的正常功能。并于术后3、6、9、12个月和每年进行随访。

  2结果

  2.1治疗结果本组14例,传统手术4例,EVR治疗10例。

  2.1.1传统手术组均为全身麻醉。术式:(1)1例髂内动脉瘤破裂行瘤体切除术,见右侧髂内动脉瘤破裂,腹膜后血肿压迫输尿管致右侧肾盂输尿管积水。(2)1例双侧髂总动脉瘤及2例腹主、髂总动脉瘤行腹主-双侧髂外动脉分叉型人造血管旁路术。术后1例出现动脉瘤同侧下肢水肿,考虑深静脉血栓,术后3天出现胸闷、憋气,造影见右侧髂总静脉血栓、左下肺动脉主干内血栓,应用血栓消融仪治疗,并于下腔静脉放置滤器。4例患者无死亡,手术时间4~5.5h,术中出血量(850±349)ml(500~2000 ml),住院时间(16.5±3.4)天(12~20天)。

  2.1.2EVR治疗组10例,6例局麻,4例全麻。2例动脉切开,7例股动脉穿刺。术式:(1)3例单侧髂总动脉瘤及1例髂外动脉瘤,行直筒支架型血管修复,保留髂内动脉。(2)1例左侧髂总、髂外动脉瘤,对侧髂内动脉造影正常,先以弹簧圈栓塞左侧髂内动脉,再支架型血管修复髂动脉。(3)3例髂总动脉瘤,因远端锚定区条件不好,先行髂内动脉栓塞,再支架型血管修复。(4)1例髂总动脉瘤合并腹主及对侧髂总动脉溃疡,行分叉支架型血管修复。(5)1例腹主动脉瘤、双侧髂总动脉瘤、累及双侧髂内动脉,右侧髂总动脉破裂,并右侧髂内动静脉瘘,行右侧髂内动脉重建的腔内修复术。先以栓塞左侧髂内动脉,腹主动脉分叉支架型血管主体(COOK Co.美国)近端锚定于右侧髂总动脉,长臂释放于髂外动脉,短臂释放于右侧髂总动脉瘤腔内,将直型支架型血管(Wallgraft,Boston,美国)置入右侧髂内动脉,近端锚定于主体支架短臂,第二枚分叉型支架主体置入腹主动脉,再以COOK直型支架型血管将第二枚主体短臂与第一枚主体对接,最后延长双侧支架进入髂外动脉。(6)1例感染性右侧髂总动脉瘤并左侧髂内动脉近端闭塞,先行腔内左侧髂内动脉重建,然后弹簧圈栓塞右侧髂内动脉,于腹主动脉下端到左侧髂总动脉放置COOK直型支架型血管,从而阻断右侧髂总动脉血流,再行右侧髂外动脉结扎、双侧股-股人造血管旁路术。血培养提示猪霍乱沙门氏菌阳性,转感染病院继续治疗,见图1、2。EVR治疗10例术后,4例保留双侧髂内动脉,其余保留单侧髂内动脉。术后造影:10例支架管腔及重建血管均通畅,7例瘤体不显影。3例存在少量内漏,其中Ⅰ型内漏1例,Ⅲ型内漏2例。其中1例为支架重叠处漏,经球囊扩张后仍有少量造影剂渗漏至瘤腔,并通过髂内动静脉瘘流入下腔静脉。10例病人无死亡。手术时间2~4h;术中出血量(200±103)ml(50~500ml),住院时间(10.1±5.3)天(4~20天)。

  2.2随访结果随访以CTA、B超为主要手段,结合电话、信件随访等。主要观察瘤体的形态学变化、瘤腔内血栓形成情况、移植物的形态、内漏及髂内动脉、下肢动脉的血供,并了解有无骶尾部和直肠缺血的相关症状。随访时间5~37个月。随访过程中无患者死亡,未发现瘤体增大。1例女性患者未婚;13例男性患者中,1例未婚,3例<60岁诉性功能无改变,>60岁患者中,对性功能的描述不明确。传统手术组中1例出现下肢水肿,考虑深静脉血栓形成,给予长期口服华法林治疗,术后3个月水肿消退。EVR治疗10例术后3个月、6个月随访仅1例仍有Ⅲ型内漏,同时动静脉瘘仍然存在,目前该患者已准备入院接受二期处理。1例出现臀肌跛行,术后3个月症状消失。

  3讨论

  3.1rIAA的特点及EVR的优势rIAA临床较为罕见,国内外相关报道较少。瘤体破裂前常无症状,有的仅为盆腔内瘤体周围组织的局部压迫表现[3]。患者往往因尿潴留、下腹和会阴疼痛、便秘、下肢水肿或血栓等就诊[4]。髂动脉瘤一旦破裂,患者的诊疗常不及时,能够坚持到医院的多为包裹性出血,生命体征相对稳定,但如果不能快速对病情作出诊断,接受及时合理的治疗,死亡率极高。传统手术治疗的死亡率高达33%[5]。术中于盆腔部位较深,血管操作技术复杂,尤其在既往有主动脉手术史的患者,其动脉瘤的切除重建比单纯主动脉瘤的手术更为困难[6]。所以理想的方法应当具备快捷、有效和微创的特点。EVR为此提供了一种可能的途径。Adriaensen 等[7]报道,EVAR 较传统手术出血量少,住院时间短,有较低的30天死亡率。本组10例EVR治疗,4例传统手术治疗,虽然病例较少,不具有统计学意义。但从麻醉方式、手术时间、出血量、创伤大小、术后恢复、并发症等角度分析,EVR都明显优于传统手术。其快捷、有效的治疗,使其临床救治率大大提高。使得原本风险较大的手术,在局麻下、短时间内就能完成,甚至在紧急的状况下可以直接放入球囊导管做临时动脉阻断,挽救生命。

  3.2完全EVR的实现目前几乎所有的rIAA都可以考虑完全EVR治疗的方法。具体方法有:(1)对于有近端锚定区的孤立性髂动脉瘤,可以用保留或不保留同侧髂内动脉的方法,选择支架型血管修复。(2)无近端锚定区的可以用分叉支架型血管。(3)双侧髂动脉瘤,以往先行主动脉-单侧髂动脉的腔内修复,再行对侧髂总动脉的封堵和股-股动脉的旁路术[8]。而现在可以选择直型支架型血管分别处理或分叉支架型血管修复。(4)合并腹主动脉瘤,如有近端锚定区,可以选择分叉支架型血管;如无近端锚定区,一般来说采用杂交手术,我们采用在分叉支架主体上开窗的方法也取得了很好的效果。目前国外已有类似产品的出现。

  3.3髂内动脉的处理要实现完全EVR,髂内动脉的处理是关键。(1)单侧髂内动脉瘤,对侧髂内动脉血供良好,可直接进行栓塞;如果对侧髂内动脉血供不佳,则先处理对侧血管。(2)对于同时累及双侧髂内动脉的患者,虽然覆盖双侧髂内动脉较少发生严重的并发症,但是多数学者认为至少要保留一侧的髂内动脉,以避免严重的骶尾部和直肠缺血的可能,特别是当使用腹主动脉支架需要覆盖肠系膜下动脉的时候[9]。目前已经出现了带分支的支架型血管用于腔内重建髂内动脉,Saratzis等[10] 报道了Endofit的新型支架产品可以应用于近端瘤颈<10mm 的髂总动脉瘤,从而避免了外科重建髂内动脉的手术操作。本组中此类患者1例,就是很好地利用了右侧髂总动脉瘤长的特点,重建了右侧髂内动脉。尽管由于器材选择受到限制,Wallgraft支架型血管与COOK分叉主体支架型血管的接合部位的严密性不够,但技术上得到了良好的实施,同时也挽救了患者的生命。

  3.4EVR并发症的处理内漏是动脉瘤EVR治疗常见而特有的并发症,Casana等[11]报道孤立性髂动脉瘤术后内漏发生率为6.25%。由于rIAA急诊手术的特点,Ⅰ型及Ⅲ型内漏的发生较常规手术增加,这也是术中要处理的重点。Ⅰ型内漏处理的关键在于支架有足够的支持力和接触面积,与近、远端锚定区有更好的贴合性。Ⅲ型内漏在于选取更为合适的支架型号,使支架之间更为匹配。球囊扩张和附加支架是常用的技术处理方法。如果术中无条件附加的支架型血管,那么经腹膜外行髂动脉环缩也是一种可靠的方法。另外,较少量的内漏以后自愈的可能性较大,可予以密切随访。由于单侧或双侧髂内动脉的栓塞或覆盖,而引起的肠道、臀肌、下肢、骶尾部脊髓缺血及性功能改变。发生率虽然不高,但仍时有报道。但是这些症状会随着侧支循环的形成而逐渐改善。

  3.5EVR存在的问题在rIAA的治疗中,EVR占有很大的优势,也被越来越多的血管外科医生所接受。但其发展过程中仍然暴露出不少问题,这些问题有的已经得到很好的解决,有的仍待解决中。比如:EVR治疗对于瘤体压迫症状的改善是否有效尚不明确,产品的制造上仍然有待进一步的提高,EVR的器具有时不能便捷取得达不到急诊要求,远期效果尚不十分明确。但这些都是新技术从出现到成熟所必须经历的一个不断完善的过程,相信在不久的将来,EVR将有更为广阔的发展空间。(本文图片见封三)

【参考文献】
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  9Rhee RY,Muluk SC,Tzeng E,et al.Can the internal iliac artery be safely covered during endovascular repair of abdominal aortic and iliac artery aneurysms? Ann Vasc Surg,2002,16 (1):29-36.

  10Saratzis N,Melas N,Saratzis A,et al.EndoFit Stent Graft Repair of Isolated Common Iliac Artery Aneurysms With Short Necks.J Endovasc Ther,2006,13(5):667-671.

  11Casana R,Nano G,Dalainas I,et al.M idterm experience with the endovascular treatment of isolated iliac aneurysms.Int Angiol,2003,22(1):32-35.

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