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腹腔镜胆囊切除术合并乳糜腹1例报告

首席医学网      2012年10月18日 10:12:11 Thursday  
 
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作者:杨增强    作者单位:730050 甘肃兰州,兰州军区兰州总医院干四科

【关键词】  腹腔镜胆囊切除术;乳糜胸

  1病例资料

  患者,女,45岁。因腹部不适伴腹胀一年余以结石性胆囊炎收住院。术前常规检查肝肾功、电解质、心电图、胸腹透未见异常。腹部超声检查:慢性胆囊炎,胆囊结石,盆腔少量积液。无手术禁忌证,经准备在全麻下行腹腔镜胆囊切除术(LC)术。术中见小网膜孔、肝下、两侧结肠旁沟、小肠间隙、盆腔乳白色积液,尤以盆腔为重。冲洗后吸尽积液约200ml, 生理盐水冲洗腹腔。取20ml积液留做病理检查。常规行LC术,切除胆囊。仔细检查腹腔,见小肠系膜根部距Treitz韧带下约2cm处有一直径约0.7cm陈旧性创面,纱布擦拭后见有乳白色液体溢出,即用细丝线小圆针缝闭。仔细检查腹腔,无积液存留。于Winslow孔,右侧盆腔置管引流。术后第一天Winslow孔引流乳白色液体约15ml,盆腔引流约20ml,第二天Winslow孔引流约3ml, 盆腔约7ml,第三天拔出Winslow孔引流管。盆腔引流管于第四天拔出。术后病理结果:外观呈乳白色,不凝固,比重1.014,pH 7.5,可见散在白细胞,并以淋巴细胞为主。镜下可见许多脂肪球。初步考虑为:乳糜积液。术后细问病史患者于一年前有车祸史,当时因表皮擦伤,未到医院就诊。腹部B超于术后1、3、6个月检查腹腔无积液。随访6个月患者无明显腹部症状及体征。

  2讨论

  乳糜腹水是指腹腔中富含乳糜微粒的液体,外观为乳白色腹水,多因胸导管、腹腔淋巴管受压、阻塞或破裂致乳糜进入腹腔的临床疾病,或称乳糜腹。乳糜腹水首次由Motton于1691年报道,发病率约占住院患者的1/(5~10)万,在临床上十分罕见,随着诊断技术的提高,乳糜腹水的病例逐渐增多。Losanoff [1]总结乳糜腹水的主要原因为:(1)由于炎症或肿瘤对腹腔淋巴管的浸润、破坏、阻塞,导致乳糜从肠壁、肠系膜汇入乳糜池障碍而漏入腹腔;(2)创伤、手术形成淋巴管破裂,造成乳糜经淋巴管腹腔漏口进入腹腔;(3)先天性因素引起胸导管梗阻而发生淋巴管瘘,肠淋巴管的梗阻而造成黏膜、黏膜下淋巴管的引流障碍而至腹腔。其诊断依据:(1)理化性质;(2)腹部淋巴管造影;(3)腹部CT扫描、核磁共振;(4)腹腔镜。腹腔镜用于乳糜腹水诊断,可直观、准确地观察到淋巴液漏出和淋巴管阻塞部位[2]。本例患者因LC术中发现乳糜积液,术前仅有腹部不适,考虑为胆石症所致。B超报告:盆腔少量积液,多认为为盆腔炎。几乎不考虑乳糜积液。如果患者行开腹胆囊切除术,乳糜积液可能漏诊。通过腹腔镜检查才发现其病情,故腹腔镜因直观、实时性毫无疑问对提高腹部疾病诊断的准确性,降低误诊率,使患者得到及时的诊断和治疗。同时可对腹部疾病提供腹腔镜手术治疗,避免开腹手术,使患者得到微创外科的好处。目前腹腔镜在腹部外科疾病的诊断和鉴别诊断的优势在基层医院还没有充分认识,希望越来越多的外科医生重视腹腔镜的应用价值。

【参考文献】
    1Losanoff JE,Richman BW,Jones JW.Chylous ascites.Am Gastroenterol,2003(1):219-220.

  2Geary B,Wade B,Wollmann W,et al.Laparoscopic repair of chylous ascites.Urol,2004,171(3):1231-1232.

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