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咳嗽变异性哮喘的诊断要点

首席医学网      2011年09月10日 19:50:09 Saturday  
 
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作者:王建华    作者单位:262400 山东昌乐,昌乐县县立医院内科

【关键词】  咳嗽变异性哮喘;诊断;咳嗽

  咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)又称隐匿性哮喘、咳嗽性哮喘或非典型性哮喘,是以慢性刺激性干咳为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。据资料显示CVA近年发病率明显增高,可占门诊慢性咳嗽的30%左右[1]。但因其临床特点缺乏特异性,极易误诊、漏诊,为帮助临床医师对其早期准确诊断,现将该疾病的诊断要点总结如下。

  1 诊断标准

  目前国内公认的诊断标准:(1)咳嗽持续或反复发作>1个月,痰少,运动后加重,但无喘息发作;(2)症状多发生于凌晨、夜间或就寝时;(3)季节性发病或接触刺激性气味即出现憋气、呛咳难忍等气道高反应性(AHR)症状;(4)排除其他慢性呼吸道疾病;(5)经抗生素及对症治疗>2周症状无改善,而抗过敏机制气管扩张剂有效;(6)伴有下列一项或多项变态反应性疾病或病史、既往有过敏性鼻炎或过敏性气管炎史、外周血嗜酸细胞(EOS)增高或血清免疫球蛋白E(lgE)>200mg/L、痰中发现大量的EOS 、皮肤过敏原试验阳性、哮喘家族史[2]。

  2 临床特点

  CVA好发于春秋季节,发病年龄相对较轻,表现为顽固性咳嗽,以清晨和夜间为重,感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发,无痰或少痰,不伴喘息,肺部听诊无哮鸣音。可有过敏家族史或其他部位过敏性疾病史,如过敏性鼻炎、皮肤过敏等。对一般的止咳药及抗生素治疗无效,对糖皮质激素和支气管扩张剂疗效好。

  3 辅助检查

  3.1 血常规

  发作时外周血嗜酸性粒细胞增高。

  3.2 影像学

  多无异常,CT有助于排除早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。

  3.3 肺功能和气道反应性测定

  是诊断CVA和判断疗效的重要指标。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明显,大部分患者肺通气功能完全正常,因此仅根据肺功能的改变难以做出判断。针对CVA存在AHR这一特点,对疑诊CVA的患者可以进行支气管激发试验或支气管舒张试验。对于第1秒用力呼气容积(FEV1)>70%者,行支气管激发试验,FEV1<70%者,行支气管舒张试验,余红缨等[3]比较了支气管激发试验和舒张试验在CVA中的应用,认为对FEV1>70%的患者采用支气管舒张试验,其肺功能很难进一步改善,容易造成误诊漏诊,建议对肺功能较好的患者首选支气管激发试验。但对老年患者,因合并症多,支气管激发试验危险性增加,可以将支气管舒张试验作为诊断哮喘的重要依据。另外,利用呼气峰流速仪测定峰值呼气流速(PEF),是一种简易、便携式的肺功能动态监测方法,操作方便,价格便宜,阳性判断标准是日内(或2周)变异率≥20%,以阳性判定为气道高反应性来诊断CVA。

  3.4 气道炎症的评估

  CVA的病理学改变是气道炎症,因此检测气道炎症指标,在判断气道炎症、辅助诊断方面起着重要的作用。(1)诱导痰(IS):可行痰细胞分类和痰内可溶性物质检测,反映气道分泌物的情况,参与CVA气道炎症的细胞中,以嗜酸性粒细胞的浸润最为明显,诱导痰中嗜酸性粒细胞的变化可预测CVA发展成典型哮喘。(2)纤维支气管镜:支气管冲洗和肺泡灌洗主要反映肺亚段以下的外周气道炎症情况,支气管黏膜活检可直接获得气道炎症的病理学依据。(3)呼出气中一氧化氮(FENO):FENO与嗜酸性细胞的气道炎症及AHR存在相关性,CVA及哮喘患者的FENO水平明显高于其他原因引起的慢性咳嗽。因此,FENO对CVA的诊断具有较高的敏感度和特异性,在慢性咳嗽的病因诊断中具有重要的应用价值[4]。(4)呼出气冷凝液(EBC):无创检测技术,与诱导痰、支气管肺泡灌洗等相比,具有实时、简单、重复等特点,可动态检测气道炎症[5]。

  4 鉴别诊断

  因许多疾病都可导致咳嗽,确诊CVA须排除以下常见疾病:急慢性支气管炎、支气管内膜结核、变应性咳嗽、支气管扩张、鼻后滴漏综合征、胃食管反流、服用血管紧张素转化酶抑制剂引起的咳嗽等。

  5 结语

  近年来,通过科研人员、各级医务人员的不断探索、不断的提高认识,其诊断和治疗的准确性均取得长足发展,然而由于本病比较隐匿,仅有咳嗽而无喘息,临床症状不典型,故仍时被误诊为:急性上呼吸道感染,急、慢性支气管炎,支气管内膜结核,支、衣原体肺炎等疾患。尤其是基层临床医生对本病认识不足,辅助检查的缺如或落后,接诊患者人数较少等原因其误诊情况仍较严峻[6]。因此,临床医师积极提高对本病的认识,熟练掌握诊断要点是防止漏诊、误诊的关键。

【参考文献】
    1 冯文杰,李向林.咳嗽变异性哮喘的中医治疗现状.临床肺科杂志,2010,16(2):99-100.

  2 王文元.咳嗽变异性哮喘的治疗进展.医学理论与实践,2009,22(5):531-533.

  3 余红缨,王珊,樊毫军.支气管激发试验和舒张试验在咳嗽变异性哮喘诊断中的应用.武汉大学学报(医学版),2001,22(3):259-260.

  4 叶伶,龚颖,童岳阳,等.呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值.临床肺科杂志,2010,27(9):601-603.

  5 祝筱姬,韩凯.咳嗽变异性哮喘的诊治现状与展望.实用医药杂志,2010,27(10):944-946.

  6 王联德.咳嗽变异性哮喘误诊造成的影响.中医临床研究,2011,3(2):73.

  (本文编辑:悦 铭)

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