肝硬化并发腹水感染腹腔内药物治疗临床观察
【摘要】 目的：探讨肝硬化并发腹水感染腹腔内药物治疗的临床特点。方法：选择32例患者，除采用一般治疗以外，同时进行腹腔穿刺灌洗，腹腔内注射药物治疗。结果：显效9例（28.12%），腹穿治疗2～5次；有效19例（59.37%），腹穿治疗3～6次，总有效率87.5%。结论：肝硬化并发腹水感染要早期诊断和治疗，腹穿治疗其方法简单易行，安全性高，作为肝硬化并发腹水感染的治疗措施是一种较好的选择。
【关键词】 肝硬化；腹水液；注射用头孢哌酮；腹膜腔灌洗法
Clinical Observation of Drug Treatment on Cirrhosis Complicated by Ascites Intraabdominal Infection
SUN Haifeng
（Department of Infectious, People's Hospital of Feng County, Jiangsu 221700，China）
Abstract: Objective Discussion cirrhosis ascites complicated by intra-abdominal infection treatment of clinical features. Methods 32 patients, in addition to use the general treatment, and put up the intra-abdominal puncture lavage at the same time, intra-abdominal injection of medication. Results 9 cases are effective (28.12%), peritoneo-puncture treatment 2 to 5 times; effective in 19 cases (59.37%), peritoneo-puncture treatment 3-6 times, total effective rates were 87.5%. Conclusion Cirrhotic ascites complicated by infection should be early diagnosis and treatment, the abdominal treatment through it is simple, high security, as the liver complications ascites infection treatment is a better choice.
Key words: cirrhosis; ascites fluid; cefoperazone injection; peritoneal cavity lavage
肝硬化腹水是晚期肝硬化常见的并发症，是终末期肝病的共同病理变化，肝硬化初次诊断后10年内腹水发生率超过50%，而并发腹水的病人其3年生存率不足50%。腹水形成以后既影响病人生存质量，又增加水电解质 乱、自发性腹膜炎、肾衰竭等风险，是预后不良的一个指标[1]。肝硬化是临床上常见的慢性进行性肝病，肝硬化腹水的出现是肝病发展到晚期的一个重要的标志。控制肝硬化腹水可延缓病情发展降低进期病死率[2]。肝硬化腹水是肝硬化功能失代尝期最突出的临床表现，由于该病病程长、症状不易改善、预后差，导致劳动能力降低以及家庭人际关系紧张，随时面临多种并发症发生危险，许多患者出现严重的心理问题及社会功能紊乱等现象[3]。肝硬化失代偿并发腹水感染临床上较常见，对预后影响大且一般治疗效果欠佳，我们于2004年1月—2008年1月应用腹腔穿刺灌洗及腹腔内注射药物治疗肝硬化并发腹水感染32例，取得奇偶爱好的疗效，现总结分析报道如下。
1 资料与方法
1.1病例选择 病例均来源为我院2004年1月—2008年1月的住院患者，共32例，所有纳入病例均符合2000年中华医学会传染病和寄生虫病学会肝病学分会联合修定的肝硬化失代偿期诊断标准[4]。
1.2 纳入标准和排除标准
1.2.1 纳入标准 ①符合肝硬化失代偿期诊断标准；②年龄在39～68岁之间；③乙、丙型肝炎病毒感染史明确。
1.2.2 排除标准 ①年龄小于39岁、大于68岁；②非病毒感染性肝硬化；③患有肝癌以及其它严重的肝胆疾病；④合并严重的心、脑、肺功能障碍及重症糖尿病；⑤并发肝性脑病、严重的自发性腹膜炎或上消化道出血患者。
1.3 一般资料 32例均为住院患者，经影象学 血清酶 腹水常规 腹水培养检查证实为肝硬化失代偿并发腹水感染。其中男24例，女8例；年龄39~68岁，平均49岁；肝炎肝硬化29例，酒精性肝硬化3例；发热32例，体温37.8~39.9℃，平均38.5℃；腹胀 腹痛32例，为全腹痛；腹水常规：色黄至深黄绿色，外观浑浊，蛋白定性+~+++，细胞数223~1056×106/L，平均891×106 /L；全部腹水培养13例阳性，其中大肠杆菌10例，变形杆菌2例，克雷伯氏菌1例。
1.4 治疗方法 对32例患者除采用一般治疗（如保肝 利尿 维持内环境稳定和支持疗法，静脉应用抗菌素）外，同时进行腹腔穿刺灌洗，腹腔内注射药物治疗（简称腹穿治疗），方法为：常规腹腔穿刺操作，穿刺成功后用生理盐水500~1000ml注入而后抽出，分次反复灌洗腹腔（在灌洗过程中需左右变换体位若干次，以利充分灌洗并注意固定穿刺针以免损伤）。灌洗完毕用2~4克头孢哌酮溶解于200~400ml生理盐水中进行腹腔内注射，同时配合丹参注射液10~20ml 多巴胺20~40mg 速尿40~80mg（视尿量而定）腹腔内注射。术后需每隔半小时左右变换体位一次，共4次。每隔2天重复上述治疗1次，可连续2~6次。期间每日测量腹围 体重及体温变化，记录24小时出入量，观察腹水常规检查变化，每周查1次肝功电解质及B超。
2 结果
2.1疗效判定标准 显效：发热 腹痛症状消失，腹水消退或大部分消退，腹水检查转为漏出性液，肝功能明显改善。有效：发热 腹痛症状消失，腹水较前减少，腹水检查转为漏出性液，肝功能好转。无效：仍发热及腹痛，腹水量未见减少，腹水检查仍为渗出性液，肝功能无好转或恶化。
2.2结果 显效9例（28.12%），腹穿治疗2~5次；有效19例（59.37%），腹穿治疗3~6次，总有效率87.5%。腹水吸收天数为8~17天，平均11.6天。
2.3副作用 治疗组2例于腹腔内注射时感腹痛加剧，考虑为液体温度低注射速度快所致，减慢注射速度后患者症状改善不影响治疗，余未见其它不良反应。
3 讨论
3.1 肝硬化腹水是一种常见的慢性进行性弥漫性肝病，更是慢性肝病发展到后期引起肝脏改变的结果。属中医“鼓胀”、“积聚”、“黄疸”范畴。其病因病机为肝是失疏泄，肝洛壅塞，气滞血瘀，淤血内阻，血不利则为水，脾失健运，转输水液失职，水湿内蕴，久病及肾，肾气不化，开阖不利，水液停聚，气血交阻，水气淤积腹中，气血水互相搏结，则气血营精亏虚，机体失养，阴损及阳，从而导致肝、脾、肾三脏损害，属本虚标实、虚实夹杂之证[5]。肝炎后肝硬化是在慢性肝炎（多为乙肝型病毒性肝炎）基础上演而变成的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，是我国常见的疾病和重要的死亡原因之一。腹水是肝硬化最突出的症状之一，75%以上肝硬化失代偿期患者均有腹水[6]。腹水发生后常并发肝昏迷、肝肾综合症、上消化道出血或感染而导致严重后果。因此，一旦出现腹水，提示肝硬化预后的严重性。肝硬化腹水的理想治疗是改善和恢复组织学改变及其功能，改善异常的肝肾血流量，从根本上消除导致腹水的病理基础[7]。
3.2 失代偿期肝硬化腹水形成因素及感染原因和诊断标准与报道基本相似[8,9]，腹水感染不利于腹水回吸收，细菌及毒素进一步加重肝损害，诱发一些严重并发症，因此要早期诊断和治疗。我们体会是腹水量骤增，利尿效果不佳而又找不到其它原因时，就应考虑并发腹水感染，要及时做腹水常规及培养检查，确诊并发腹水感染者即采用腹穿治疗。药物腹腔内注射治疗肝硬化并发腹水感染机制：（1）腹水感染多为杆菌，头孢哌酮为第三代头孢菌素，对大肠杆菌，变形杆菌，克雷伯氏菌等肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，同时对多数革兰阳性厌氧菌和某些阴性厌氧菌有良好作用。而且腹腔内注射药物可避免静脉用药带来的诸如血清转氨酶 血清肌酐和血尿素氮增高而加重肝肾负担；避免本品治疗可引起的维生素K缺乏和低凝血酶原血症导致出血现象发生。（2）腹腔内注射头孢哌酮可明显增加其在腹水中浓度，达到直接迅速抗菌作用。（3）腹穿用生理盐水反复灌洗可直接清洗病灶，稀释减少腹水中细菌及毒素浓度，利于头孢哌酮发挥作用。（4）合理利尿又使腹水浓缩，腹水中杀菌调理素（补体）的活性增强，利于感染控制。（5）丹参具有活血化淤、扩张血管、改善微循环、增加局部血流量从而缓解门静脉压力，促进局部炎症渗出物的吸收且有减轻粘连作用[10]。（6）多巴胺 速尿腹腔内注射，前者能改善腹腔内血流动力学从而提高腹腔回吸收和肾小球灌注 ，使速尿充分发挥作用[11]。变换体位可使灌洗更充分，药物在腹腔内分布更均匀，利于感染控制和腹水吸收。本组资料显示：腹腔穿刺灌洗及腹腔内注射药物治疗能使腹水感染症状迅速控制 腹水迅速消退，无痛苦未发现明显不良反应，疗效肯定。但一定注意无菌操作，避免由于穿刺带来新的感染；对有粘连中毒性肠麻痹的应慎重应用腹穿治疗，同时加强支持疗法，增强抵抗力，防治内环境紊乱。
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