腹腔镜胆总管探查术临床应用分析
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石病疗效和应用价值。方法：对我院2001年1月至2007年8月实施的387例腹腔镜胆道探查术进行回顾性分析。结果：385例患者行腹腔镜胆总管探查术成功，2例中转开腹，成功率99.7％；手术时间60～230min，平均85min。术后发生胆漏13例，十二指肠损伤1例，腹腔残石致引流管口脓肿形成l例，胆管残石35例，T管引流出钛夹3例。387例全部治愈，随访6-24个月无并发症，健康良好。结论：腹腔镜胆总管探查术住院时间短、痛苦少、恢复快，只要具备娴熟的腹腔镜操作技术和腹腔镜下胆道镜技术，它是治疗胆总管结石可行、安全、有效的方法。
【关键词】 腹腔镜；胆总管探查术；胆石症
Clinical Application Analysis of Laparoscopic Common Bile Duct Exploration
HUANG Jianchun
（Gaobu Hospital of Dongguan， Dongguan, Guangdong Province 523270）
Abstract: Objective to study the laparoscopic common bile duct exploration for treatment of choledocholithiasis and its efficacy and application value. Methods from January 2001 to August 2007 the implementation of the 387 cases of laparoscopic bile duct exploration were reviewed. Results 385 cases of patients with laparoscopic common bile duct exploration were successful, and 2 cases of conversion to open laparotomy, the success rate of 99.7 percent; operation time was 60 ~ 230min, an average of 85min. Postoperative bile leakage occurred in 13 cases, 1 case of duodenal injury, the abdominal cavity caused by residual stone drainage pipe mouth abscess formation l cases, 35 cases of bile duct stone residue, T-tube drainage of titanium folder 3. 387 cases were cured, the follow-up of 6-24 months, without complications, in good health. Conclusion laparoscopic common bile duct exploration short hospital stay, less pain and rapid recovery, as long as skilled with the technique of laparoscopy and laparoscopic biliary microscopy, which is the treatment of common bile duct stones feasible, safe and effective.
Key words: laparoscopic; common bile duct exploration; cholelithiasis
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystecomy，LC）已成为治疗胆囊结石、胆囊息肉等胆囊疾病首选。腹腔镜胆总管探查术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已被外科医生用于胆总管结石的治疗[1]。随着腹腔镜技术的开展及成熟，腹腔镜胆囊切除与胆总管探查术越来越普及。2006年发表的一项对美国普外科医师的调查表明，45%的普外科医师对胆总管结石患者施行了腹腔镜下胆总管探查术[2]。国内自1992年胡三元教授首先开展腹镜胆总管探查术以来，该技术逐渐推广[3,4]。与传统的开腹手术及内窥镜下Oddi括约肌的完整性等优势。特别对复杂性胆道结石，ERCP不能治疗的患者，LCBDE仍是良好的选择[5]。伴随着胆管影像诊断技术的成熟和新型器械的引进，腹腔镜胆总管探查术的适应症不断扩大。我们于2001年1月至2007年8月对387例患者行腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），取得较满意的效果，现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组387例患者，其中男性151例，女性236例，年龄20～89岁。患者均有不同程度的上腹疼痛、寒战、发热和（或）黄疸表现。根据病史、体检以及B超、CT、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）等辅助检查，术前诊断为胆囊结石伴肝内胆管结石84例，胆囊结石伴胆总管结石151例，胆囊、肝内胆管和胆总管均有结石41例，单纯胆管结石111例；急性化脓性胆管炎38例，伴有血淀粉酶增高45例，有一次开腹胆囊切除或胆总管切开取石手术史者18例，有一次腹腔镜胆囊切除或胆总管切开取石手术史者14例，有多次腹腔手术史者7例。
1.2手术方法 在气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉下行LCBDE。合并胆囊病变者同时行胆囊切除术，合并肝内胆管结石者同时行肝内胆管探查取石术。常规术式：MRCP后用30°腹腔镜在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。完成LC后，以细头电钩解剖肝十二指肠韧带浆膜层，根据解剖标志辨认胆总管或从右侧5mm套管放入一次性输液器针穿刺总胆管抽出胆汁以确认。以弯剪或针头电钩沿穿刺孔纵行切开总胆管前壁，直视下将上下端结石轻挤入切口，用钳取或用胆管镜取石网取石[6]。对继发性结石者，如结石取净、胆总管下端通畅或经扩张后通畅者，用3-0～6-0可吸收缝线行即时缝合术。如结石取净、对胆总管下端通畅或以扩张后通畅有疑问者，行输尿管导管引流术，即经胆囊管切口放置合适直径的输尿管导管（范围3～6F）进入胆总管（深度3～8cm），长10cm的7号丝线，距胆总管右侧壁约5mm处，用术者双手所持的腹腔镜弯钳在腹腔内打外科结做第一点结扎；此时如果用弯钳向外拉动输尿管导管感觉仍无阻力（导管滑动而胆囊管不动），则用3～0可吸收缝线距胆囊管横形切口近端前壁边缘和侧缘约3mm处，紧贴并绕过输尿管导管贯穿缝合，打外科结做第二点结扎，将输尿管导管结扎在胆囊管切口下角侧壁上；此时如果用弯钳外拉动输尿管感觉有阻力（胆囊管先动而后导管移动）并能进退至合适的深度即可。对结石未取净者、有原发性肝胆管结石者、术后需进一步观察处理胆管狭窄者，置适当直径T管引流术；常规放置多孔腹腔引流管。
无法取出者，如结石较小则术后密切观察或经激光碎石后经T管窦道用取石网取出；如结石较大则中转开腹行肝内胆管结石清除术或肝部分切除术，也可在腹腔镜下行肝部分切除术治疗肝内胆管结石[7]，本组病例未行此类手术。取石完毕后根据胆总管的粗细和胆道内是否有残留结石，决定是否放置T管以及选用T管的型号。将T管短臂修剪成槽沟式，两端为尖斜面，长臂用丝线扎紧，以防胆汁从T管内流入腹腔及经剑突下套管转换器放入腹腔时漏出气体。经剑突下转换套管放人带线的缝针，缝线长度以8~10 cm为宜。缝合胆总管时，第一个结应为外科结，缝合完毕后从T管注人生理盐水，看T管周围是否有渗出，或放入一块小纱布于胆总管缝合处观察纱布是否有黄染。T管长臂可以从腋前线肋缘下或锁骨中线肋缘下戳孔引出，并固定于腹壁。经胆囊管行LCBDE时，切除胆囊后暂不夹闭胆囊管，将胆道镜经胆囊管进入胆总管进行探查取石，不必切开胆总管和放置T管，其余步骤与胆总管切开探查取石基本相同。最后，温氏孔处放腹腔引流管，取出标本袋；放气腹，关闭切口，结束手术。
2结果
本组病例行LCBDE的取石成功率为99.7％；2例中转开腹，其中1例因胆总管壁厚、质硬，怀疑为胆管癌，另1例术中行胆总管穿刺未见胆汁，为避免误伤血管而中转开腹。胆总管一期缝合23例，行胆总管切开取石T管引流343例；经胆囊管取石21例，成功17例，有4例因胆总管过于狭长而中转为胆总管切开取石。5例术中探查未见结石，考虑结石可能已经十二指肠排出。本组病例合并肝内胆管结石者结石均较小，直径在0.2~1.0 cm之间；位于l～2级胆管内的结石，术中经胆道镜用取石网尽量取出，无法取出者术后行激光碎石经T管窦道取出；位于周围性肝内胆管内的结石因体积较小，未行特殊处理，术后随访2个月，未发现寒战、高热、腹痛、黄疸等表现。术后有13例并发胆漏，其中一期缝合发生胆漏2例，经充分引流、保守治疗后胆漏在3~5 d愈合。并发十二指肠损伤l例，T管引流出钛夹3例，胆道残石35例，术后用胆道镜经T管取出。手术时间为60～230 min，平均85 min。术后第2天进流质食物并下床活动，平均住院4.6 d，带T管出院。出院后4周回医院行T管造影，胆管无残留结石及其他异常者拔除T管，胆道有残石者经窦道行纤维胆道镜取石。
3讨论
3.1 微创手术治疗胆总管结石的方法。目前主要有两种，一种是LCBDE，另一种是EST。EST虽然可以有效的清除胆总管结石，但却面临着扩约肌切开的并发症：如胰腺炎、出血及反复发作的返流性胆管炎、十二指肠乳头狭窄等，发生率高达10%，死亡率为1%[8]，因而临床上应用受到限制。LCBDE采用传统手术原理清除胆总管结石，既保持了Oddi扩约肌的功能，又没有传统开腹手术共有的较大切口创伤、胃肠道功能紊乱等并发症，同时又可以处理胆囊问题，已越来越被广大胆道外科医生及患者所接受。腹腔镜胆总管探查取石的途径有两种，一是经胆囊管，二是胆总管切开。经胆囊管途径受胆囊管限制，只能用于直径小于0.8mm的结石通过，在临床实践中几乎不可能施行。因而经胆总管切开胆总管探查取石是最合理适用的方法[9]。
3.2 LCBDE适应证。在开展腹腔镜下胆总管切开探查术早期应严格掌握手术适应证，目前手术适应证主要：①各种影像学检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石；②单纯胆总管结石或肝总管结石；③胆管内径＞8mm；④术中探查胆囊三角肝门肝十二指肠韧带无瘢痕性粘连，解剖结构容易辨认，胆管有一定弹性，胆管下端通畅；⑤EST取石失败或残余结石[10]。我们对39例此类患者行LCBDE，均获成功，并发现此类患者肝下及胆总管附近粘连非常疏松，容易分离。胆总管一期缝合主要用于术中取净结石及胆总管通畅的患者，可以避免留置T管导致的并发症，术后住院时间和费用均少于行T管引流的患者[11]。本组有23例行一期缝合，均获满意效果。
3.3胆道探查后I期缝合还是放置T管，目前尚有争议。一方面，放置T管可有效防止胆漏，有利于术后胆道镜的检查和处理胆道残石；另一方面，LCBDE下腹腔粘连较小，窦道形成迟，T管放置时间延长，而长时间的T管放置可能导致胆汁丢失、消化功能不良及增加胆道感染几率，引起胆管狭窄等严重并发症[12]。传统的胆总探查术具有出血多，手术时间长，胃肠干扰大，功能恢复时间长，“T”型管安放时间长，易引起胆总管狭窄、感染等并发症，病人恢复慢。腹腔镜胆总管探查术具有并发症少，胃肠功能干扰少，保持了
胆管口括约肌的完整性等优点，特别是复杂胆管结石，ERCP不能治疗的，LCBDE可优选。本组成功施行LCBDE，术中结石清除率高，远期疗效肯定，只要具备娴熟的腹腔镜操作技术，LCBDE是一种安全、可行性高的手术。
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