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中国女性盆底功能障碍性疾病的诊治进展

首席医学网      2010年09月08日 20:26:07 Wednesday  
 
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作者:马乐 王雪影    作者单位:100026 北京,首都医科大学附属北京妇产医院女性泌尿外科

【关键词】  中国女性 盆底功能障碍性疾病 诊治进展

 盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是中老年女性常见病,严重影响女性身心健康和生活质量,现已成为威胁妇女健康的5种常见慢性疾病之一。随着老龄化的到来,其发病率呈上升趋势。盆底康复治疗是防治PFD的关键环节。但国内盆底康复工作刚刚起步,开展局限,远远满足不了社会需求,影响盆底康复工作开展关键因素是盆底康复专业人才匮乏,因此迫切需要培养高层次妇科盆底康复专业人才。

  一、女性PFD在中国的发病情况

  女性的盆底组织对维持盆腔脏器正常生理状态和功能有特殊的意义,当盆底组织受到损伤出现病理变化时盆腔脏器乃至相应器官的生理状态及功能发生病理改变,盆腔脏器出现功能障碍,患者出现系列临床症状,其主要表现为尿液储存及排泄障碍、盆腔脏器脱垂、慢性盆腔疼痛、大便储存及排泄障碍、性功能障碍等。随着科学的发展和诊断水平的提高,将会发现更多中老年妇女有关疾病的发病与盆底功能障碍的关系。

  PFD是中老年女性的常见病、多发病,流行病学调查研究发现,在成年女性中的发病率约为20 %~40 %。随着人口的老龄化进展,PFD的发病率呈上升趋势,有预测30年后其发病率将增加1倍。PFD已成为威胁妇女健康的5种最常见慢性疾病之一,其严重影响女性身心健康和生活质量。

  以尿失禁为例,美国1 564岁妇女中,患病率为2 %~46 %,职业女性中约29 %至少每月发生1次[1]。英国一大样本(15 904例)对40岁以上妇女的调查显示,尿失禁患病率为34 %,患病率和严重程度随年龄增加而增加,60岁以上患病率达69 %[1];挪威大样本的流行病学调查显示,患病率为8 %~32 %,老年人患病率高[2]。在中国压力性尿失禁的研究结果,各地区报道不一致[3]。李兆艾等[4]调查发现太原地区成年女性患病率为31.6 %,朱兰等[5]报道北京地区患病率为22.9 %,马海琪[6]报道佛山市某镇患病率为29.9 %,何本鸿等[7]报道利川市成年女性患病率为16.8 %,张琼等[8]报道农村妇女患病率为15.1 %,董晓梅等[9]报道广州地区患病率为28.1 %,陈园等[10]报道武汉地区患病率为18.5 %,李江婷等[11]报道广州海珠区患病率高达36.2 %,周志强等[12]报道洛阳青少年女性患病率为22.8 %。以上报道患病率比较高,还有一些患病率较低的报道,宋岩峰等[13]报道福州市某社区患病率为9.0 %,其中,体力劳动者患病率为6.2 %。总的来说,中国各地患病率基本在10 %~30 %水平。

  而中国的盆腔脏器脱垂发生率也高于其他国家。子宫脱垂合并阴道前壁或后壁脱垂的发生率为67 %~100 %。王建六等[14]调查北京郊区某自然村成年已婚女性,发现子宫脱垂的患病率为25.8 %,阴道前壁膨出为41.6 %,阴道后壁膨出为32.1 %。宋岩峰等[13]调查妇科门诊阴道脱垂发生情况,得出阴道脱垂患病率为25.9 %。

  通过上述的流行病学资料可以看出,PFD是个十分普遍的疾病,且发病率随着年龄的增加而增加,现在已成为全球性的医学和公共卫生问题。

  二、女性PFD的危害

  PFD对妇女的危害很大。它虽然不像心、脑血管疾病、癌症等严重威胁人们的健康和生命,但却影响着病人的生活与人际交往,使其产生自卑与情绪沮丧、食欲、性欲低下等身心障碍。长此以往,就会造成社交障碍,严重影响生活及工作,甚至丧失劳动力,同时给精神上也带来极大的创伤。不仅如此,在经济方面,有资料显示,2002年美国用于尿失禁方面的费用高达163亿美元,远高于血液透析加冠脉搭桥的费用。

  三、女性PFD的治疗及其存在的问题

  PFD治疗分为非手术治疗和手术治疗。一般轻、中度的患者首选非手术治疗方案,非手术治疗也适用于不能耐受手术、等待手术和不愿意接受手术治疗的患者。目前非手术治疗包括:生活方式干预性治疗、盆底康复、子宫托及药物治疗等。

  手术治疗的历史悠久,种类繁多。早在1861年,Choppins在美国新奥尔良施行了第1例经阴道子宫切除术;1877年有了Le Fort阴道封闭术;1907年Fothergill 施行了以主韧带缩短固定术及阴道前后壁修补术(即manchester手术)。一百多年来,虽然对手术方式有一定的改良,但经典的做法并无改变。传统手术的问题主要包括:破坏了正常的解剖结构,未能改善阴道上段的缺陷,容易复发,特别是穹窿脱垂;使阴道缩窄并影响其功能,并可致术后阴道不适、疼痛或性生活困难等。随着对盆底解剖认识的深入和新理论的提出,特别是材料科学的发展,新的手术器械的应用,盆底修补与重建手术方式取得了飞速的发展,盆底重建手术治疗也已从过去的“三R”原则进入到“四R”的“再生医学”阶段[15]。

  但是,手术治疗仍存在许多问题。其一,手术治疗相较于保守治疗而言,医疗成本明显增加,造成患者的经济负担过重。其二,手术相关的并发症很多:陆叶等[16]报道盆底重建手术术后近期并发症发生率2.3 %,其中0.6 %为泌尿系感染。Bidmead等[17]报告膀胱颈筋膜吊带术排尿因难的发生率为10.8 %,长期尿管导尿率为1.5 %~7.8 %,阴道无张力尿道悬吊术(tension free vaginal tape procedure,TVT)的短期排尿困难发生率为4.3 %。即使是应用补片,也会较常发生补片的侵蚀和感染。Falagas等[18]复习相关文献,发现补片相关感染率为 0~8 %,侵蚀率 0~33 %。陆叶等[16]报道补片侵蚀发生率平均为25.17 %,而且补片侵蚀以阴道顶端和前壁多见。黄惠娟等[19]报道盆底重建术后合成材料相关阴道侵蚀发生率为3.1 %(9/290),其中TVT术后阴道侵蚀 2例(1.5 %,2/136);经闭孔尿道悬吊术,术后阴道侵蚀2例(10.5 %,2/19);补片修补术后阴道侵蚀 5例(3.7 %,5/135)。金玲等[20]通过门诊随访盆腔脏器脱垂患者术后情况,发现复发率达54 %,5~60个月复发与年龄、术后随访时间、慢性便秘、术后恢复不佳等因素相关,手术方式如经腹、经阴道和腹腔镜辅助的子宫全切术引起的复发率差异均无显著性。会阴修补、肛提肌加固术以及前后壁修补均不能有效地预防术后复发。

  相比手术治疗的种种缺陷和诸多并发症,盆底康复治疗是一种更理想的途径,其被誉为是当前治疗和预防最有前景的方法。

  四、女性盆底康复治疗

  女性盆底康复治疗(pelvic floor rehabilitation, PFR)系指在整体理论的指导下,施行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复。盆底康复治疗的方法很多,包括盆底肌训练、膀胱训练、盆底肌电刺激疗法、生物反馈法等等。

  传统的盆底康复方法以凯格尔锻炼(kegel exercise)为著称,始于19世纪40年代,系指有意识地对耻骨—尾骨肌群,即肛提肌进行自主性收缩锻炼,以增加尿道、阴道及肛门的阻力,增强尿控能力,并可以提高阴道“吞噬”力度,甚至被称为“爱肌锻炼”。“膀胱训练”(bladder drill)则要让患者学会抑制尿意(如交叉双腿并缩夹)而延迟排尿,记录饮水、排尿及功能训练,期望达到2.5~3 h排尿1次。

  生物反馈法是用仪器直接测量阴道压力和收集肌电信号,通过声音和(或)视图进行反馈,从而指导盆底肌肉的运动及感觉协调功能。而盆底肌电刺激是通过间歇式电流刺激盆底肌肉群,以增强其强度和功能。

  近年来,盆底组织病生理学、盆腹动力学及盆底电生理研究对女性PFD的认识更加深刻,研究结果为个性化盆底康复治疗奠定了基础,使其成为防治女性PFD最核心的手段。同时,经过国际长期临床研究证实,早期盆底康复治疗对盆底软组织损伤、神经损伤、循环改善、性器官功能恢复等方面具有明显效果。根据相关文献报道,本世纪盆底康复治疗在西方发达国家发展迅速,盆底康复汇集了基础学科、妇产科、泌尿外科、消化科、神经科、心理科、康复科等专业内容,现在,盆底康复学已经成为很有前景的交叉性学科。盆底康复治疗成为防治PFD最重要和最关键的手段。

  五、女性盆底康复治疗存在的问题

  随着对女性盆底支持组织解剖和基础研究的深入,新的观念和理论的建立,PFD在诊断和治疗上有了飞跃性进步和发展。但在我国,盆底康复治疗仍存在一些问题,主要是国内盆底外科起步较晚,医务人员传统观念重视盆底手术的应用,对盆底康复缺乏重视,认识不足,国内目前从事盆底康复工作的医务人员多为护理人员或从一线临床淘汰下来的医生。但事实上,盆底组织病生理学、盆腹动力学及盆底电生理诊断以及个性化的盆底康复治疗是个复杂的科学问题,解决应用这领域的问题和手段需要富有经验、知识丰富的高层次医生来担任康复师,国内外在女性盆底学科发展主要差距也在盆底康复领域而不是盆底手术方面。这种高层次高水平的医生没有精力介入,而低层次医生又做不好相关工作,从而导致中国盆底康复治疗工作开展的规模小,不普及,严重影响了盆底康复治疗的效果,造成患者乃至医务人员对康复治疗的不信任和怀疑,使得康复治疗更加不被重视,长此以往,形成恶性循环。

  六、解决办法

  面对当前国内急缺高层妇科盆底康复专业人才的问题,培养盆底康复专业研究生无疑是又有效又可行且一劳永逸的方法。应在现有的妇产科专业硕士研究生培养方案基础上,探索出一套合理的妇产科盆底康复专业硕士研究生的培养模式。比如可以调整有关培养方案,除了妇产科基本内容外,增加盆底康复专业知识培训及临床实习,如有必要可适当延长学制6~12月;有条件还可到国外相关学校学习与交流。研究者从开始就建立对盆底康复的科学认识,全面系统地学习相关基础知识(包括盆底解剖学、盆底组织生物力学、盆腹动力学、盆底电生理诊断治疗基础等),并进行大量盆底康复临床实践,掌握盆底电生理、盆腹动力学等诊断方法,并在此基础上开展个性化盆底康复治疗。使得盆底康复治疗帮助更多患者摆脱的困扰,促进盆底康复事业健康发展,为妇女健康事业做出贡献。

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  20 金玲,王建六,张晓红.盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析[J].中国妇产科临床杂志,2005,1:8.

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