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儿童危重症甲型H1N1流行性感冒5例临床分析

首席医学网      2010年09月08日 18:48:11 Wednesday  
 
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作者:谢庆芝 贾秀红 段培锋 马莲美 李建厂    作者单位:256603 山东,滨州医学院附属医院儿科

【摘要】  目的 探讨甲型H1N1流行性感冒(简称流感)危重症患儿的临床特点,为重症病例的识别提供临床依据。 方法 回顾性分析5例甲型H1N1流感危重症患儿的临床资料。 结果 3例以呼吸系统症状起病,如咳嗽、流涕、咽喉痛等流感样症状,其中2例出现进行性呼吸困难,合并呼吸衰竭,1例合并脂肪酸代谢障碍,1例合并链球菌感染;1例以神经系统症状起病,如头痛、嗜睡、反复抽搐、并进入浅昏迷;1例以消化系统症状起病,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻,伴有脑病表现,血小板进行性下降,继发川崎病。5例患儿均有发热,神经系统受累;流感病毒A抗体检测均阳性,血沉、C反应蛋白升高;2例血小板下降,谷丙氨酸转移酶和心肌酶明显升高;3例血凝分析异常,胸部CT示双肺广泛渗出性改变。5例患儿死亡2例,治愈3例。 结论 甲型H1N1流感重症患儿多以呼吸道症状起病,临床表现呈多样性,多伴有神经系统受累,可累及多个系统及脏器,出现急性呼吸窘迫综合征,患儿预后较差。

【关键词】  危重症; 甲型H1N1流感; 儿童; 病原体检测; 急性呼吸窘迫综合征

 Clinical analysis of five children with severe influenza A (H1N1) virus infection XIE Qingzhi, JIA Xiuhong, DUAN Peifeng, et al. Affiliated Hospital of Binzhou Medical College, Binzhou 256603, China

  【Abstract】 Objective To characterize the clinical feature and treatment of children infected with influenza A(H1N1) virus and to provide reference for identifying severe cases. Methods Clinical data of five children with severe influenza A(H1N1) infection were retrospectively reviewed. Results Fever onset was observed in all five children. Of the five cases, three cases had respiratory symptoms, including cough, runny nose, sore throat and other flulike symptoms, and two cases were progressively aggravated to breathing difficulties, companied with respiratory failure (one case combined with fatty acid metabolism disorders; one case with streptococcal infection). Neurological symptom was the onset symptom in one case, with headache, drowsiness, repeated convulsions aggravated to light coma; one case was digestive symptom onset, including nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea, accompanied with encephalopathy, progressive decrease of platelet, secondary to Kawasaki disease. All five patients showed neurological symptoms, had high erythrocyte sedimentation rate (ESR) and Creactive Protein (CRP), and were positive for antibody of influenza A virus. Two cases had reduced platelet count and their liver enzyme (ALT) and myocardial enzymes (CK, CKMB) were significantly higher; three cases showed abnormal coagulation and extensive exudative lung changes in CT scan. Of the five cases, two died, and the other three cured. Conclusion Respiratory tract symptoms onset was common among children with severe Influenza A (H1N1) infection. Clinical manifestations diverse and many cases accompanied by neurological symptom. Multiple systems and organs may be involved. Prognosis was poor in children with acute respiratory distress syndrome (ARDS).

  【Key words】 Influenza A (H1N1); Children; Acute respiratory distress syndrome; Diagnosis; Prognosis

  甲型H1N1流行性感冒(简称流感)是由变异后的新型甲型 H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、直接接触或间接接触传播,多数患者临床表现为流感样症状,经适当治疗后可痊愈;少数病例病情重,进展迅速,短期内发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、肺出血及多器官功能障碍[1],严重者可以导致死亡。2009年3月墨西哥与美国先后出现甲型H1N1型流感,疫情在很短时间内席卷全球。2009年5月11日,中国四川省报告首例输入性甲型H1N1流感病例,全国其他省份陆续报道发现病例,重症及死亡病例不断出现。本文对本院收治的5例危重症甲型H1N1流感患儿的临床资料进行整理分析,报道如下。

  对象与方法

  一、对象

  2009年11月18日~2010年2月3日,本院儿科收治甲型H1N1流感危重患者5例。均来自鲁北地区。男1例,年龄11岁;女4例,年龄4~6.2岁。病程17~30 d。

  二、方法

  1.诊断标准:依据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案》(2009年第3版)[2],危重症诊断标准诊断。

  2.病原体检测:(1)咽拭子甲型H1N1流感核酸病毒检测。采用甲型流感病毒核酸检测试剂盒实时聚合酶链反应(realtime RTPCR)法(达安基因公司生产),检测咽拭子中的甲型H1N1流感病毒核酸;(2)静脉血呼吸道病原体检测。采用感染性疾病血清学间接免疫荧光法(生物薄片马赛克检测试剂盒,欧蒙医学实验诊断股份公司生产,批号为F10020210F)检测流感及副流感病毒IgM抗体;(3)其它病原体检测。结核菌素纯蛋白衍化物(TBPPD)检测,取0.1 ml(5 IU)采用孟都氏法注射于前臂掌侧皮内,于48~72 h检测结果(北京祥瑞生物制品有限公司生产,批号为S10960017);血培养(荧光法,BACTEC,型号9120, Becton,Dickinson and Company公司生产);抗链球菌溶血素O(antistreptolysin O,ASO)检测,采用颗粒增强型免疫透射比浊方法;支原体抗体IgM检测,采用胶体金法(潍坊康华生物技术有限公司生产);痰培养,采用手工法(采用法国梅里埃公司提供的API签定条)。

  3.辅助检查:血常规检测(全自动血液分析仪,XT2000i型,日本Sysmex生产);血生化和脑脊液检测(全自动生化分析仪,奥林巴斯AV2700型);血凝检测(全自动血凝分析仪,STARevolution型,Stogo生产);肺部CT(GE Light Speed VCT)常规胸部扫描,扫描范围为胸廓入口至肺下缘。扫描参数为探测器排列64.5 mm×0.625 mm,电压120 KV,管电流自动调节,扫描层厚5.0 mm,螺距5.0 mm。肺窗窗宽1 200 HU,窗位-700 HU,纵隔窗窗宽350 HU,窗位40 HU;脑电图检查(NT9200系列数字脑电图仪,16导描计法,北京新拓公司生产,UEABZ型)。

  4.治疗原则:确诊后均给予神经氨酸酶抑制剂磷酸奥司他韦(oseltamivirphosphate)治疗,用量参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案》(2009年第3版)并联合痰热清、清开灵、莲花清瘟胶囊抗病毒,合并细菌感染者根据痰培养或涂片结果选用注射用亚胺培南西拉司丁钠(imipenem/cliastatin sodium,商品名泰能)、哌拉西林钠/三唑巴坦钠(tazobactam sodium/piperacillin sodium for injectio)、替考拉宁(teicoplanin)等敏感抗生素。

  结 果

  一、临床表现

  5例起病时均有发热,体温38.2~40.4℃,热程13~20 d。3例(例1、2、3)起始有咳嗽、流涕、咽痛等流感样症状,并逐渐出现气促、胸闷、喘憋、三凹征等呼吸困难表现;1例(例4)以神经系统症状起病,嗜睡、头痛、烦躁、反复抽搐进入浅昏迷,伴心、肝、肾、胃肠道功能损害及血凝异常;1例(例5)起病时表现为腹痛、恶心、呕吐、烦躁,后期出现皮疹、口唇皲裂、草莓舌、肢端及肛周脱皮等典型川崎病表现。5例患儿病程中均伴有烦躁、嗜睡、精神差等脑病表现。例1患有中长链脂肪酸代谢障碍,平素特殊饮食。例2合并链球菌感染,例5合并川崎病。

  二、辅助检查

  1.病原体检测:5例患儿咽拭子甲型H1N1流感核酸病毒检测均为阳性,流感病毒A抗体均阳性,TBPPD、血培养均阴性;ASO升高1例(例2);支原体抗体IgM(MPIgM)检测阳性1例(例5),痰培养阳性2例(例1和例4),见表1。

  2.血常规、血生化和血凝分析:白细胞(WBC)总数(1.83~15.88)×109 /L,增高2例,降低2例;中性粒细胞(N)增高3例,降低1例;血小板降(PLT)低2例(最低18×109 /L);血沉(ESR)增快5例,例3明显增快(120 mm/h); C反应蛋白(Creactive protein,CRP)增高5例,例4明显升高(160.56 mg/L);谷丙氨酸转移酶(ALT)增高3例,例5明显增高(1175.1 IU/ L),同时肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)均增高;血凝分析正常2例,异常3例,凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)、最高分别为21.5、127.10 s,见表1。 表1 5例甲型H1N1流感危重症患儿临床表现及各项检测

  3.影像学检查:例1入院第1天胸片显示右肺弥漫性片状高密度影,左肺斑片状高密度影,以内中带为著。3 d后胸部CT示双肺片状及毛玻璃样高密度影,边缘模糊,内可见“支气管气像”,右肺明显;8 d胸部CT示双肺病变无好转,部分区域病变范围扩大,见图1;例2入院第1天胸片及胸部CT示双肺弥漫性密度增高,呈毛玻璃样改变,见图2; 例3入院第1天胸片及CT示双肺可见斑片状密度增高影,边缘模糊,左肺为著,见图3;2例头颅CT未见明显异常。

  4.脑脊液及脑电图检查:4例(除例4外)脑脊液检查除压力偏高外,常规及生化检查均正常;5例脑电图均呈广泛中重度异常。

  三、治疗与转归

  确诊后均按治疗原则给予治疗,同时3例给予小剂量甲基强的松龙3~4 mg/d,3~5 d。5例均予静脉丙球400 mg(kg·d),连用3~5 d。根据病情给予血液制品,如血浆、白蛋白、血小板以营养、支持及替代治疗;1例予气管插管后行机械通气治疗,双相气道正压模式 (Biphasic positive airway pressure, BIPAP),高压力水平22 cmH2O,压力支持通气10 cmH2O,呼气末正压6 cmH2O,氧浓度50 %,在此参数下潮气量100 ml。1例予鼻塞式持续气道正压,流速8 L/min,压力5 cm H2O,氧浓度50 %。5例患儿中死亡1例,放弃治疗、自动出院1例,经随访出院1 d后死亡,治愈3例。

  讨 论

  根据核蛋白和基质蛋白的抗原性,流感病毒可以分成甲(A) 、乙(B) 、丙(C) 3种类型,其中甲型流感病毒根据其表面抗原血凝素(hemagglutinin,HA)和神经氨酸酶(neuraminidase,NA)分成许多亚型。甲型 H1N1流感病毒属于正黏病毒科,甲型流感病毒属,是由1种禽流感病毒、 1种普通流感病毒和2种猪流感病毒变异形成的一种新型病毒。中国甲型 H1N1流感在流行初期表现为一种短程、性情温和的自愈性疾病,2009年8月上旬,广州报告了国内首例甲型 H1N1重症病例后,在各地陆续出现重症及危重症病例,死亡病例不断增加。甲型 H1N1流感在第1个传染高峰感染性强,但致病力弱,而到了当年秋季第2个传染高峰时则表现出了很高的致死性[3]。本院儿科自2009年11月~2010年2月,收治危重症甲流5例,卫生部诊断标准中,明确指出5岁以下及存在基础病变儿童是甲流危重症高危人群。本院收治危重症患儿年龄多在4岁以上,其中1例合并先天代谢性疾病,提示学龄前后健康儿童同样可以出现危重症。

  由于甲型H1N1神经氨酸酶受体存在于上下呼吸道,对于重症患者,肺是主要的靶器官。本组资料中,3例患儿以肺为主要受累器官,2例出现进行性呼吸困难,胸部CT为双肺弥漫性毛玻璃样改变,诊断急性呼吸窘迫综合症(acut respiratory distress syndrome,ARDS),肺功能损害严重,经有创或无创机械通气,未能逆转,最终死亡。对于甲型 H1N1流感合并ARDS患儿,需迅速进行有效的呼吸支持,纠正缺氧、改善氧合。目前更提倡在适宜的镇静镇痛下,积极的气管插管有创机械通气,采用保护性通气策略和俯卧位通气、高频通气等综合治疗措施[4],避免缺氧对机体的再次打击,造成多脏器功能不全(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),降低危重症的死亡率,改善预后。

  根据近期国内外报道,2009甲型 H1N1流感病毒可引起神经系统受累,部分病例甚至以神经系统症状起病,但尚缺乏该病毒直接侵犯神经系统的病原学证据,多数学者认为,甲型 H1N1流感相关性脑病或脑炎,可能与病毒血症引起的炎症反应有关,具体发病机制有待于进一步研究探索。本组5例患儿均出现不同程度神经系统并发症,4例诊断为脑病,1例诊断为甲型 H1N1流感病毒脑炎。提示在危重症病例中常见神经系统并发症。

  本组5例危重症患儿,外周血白细胞多正常或偏低。重症患儿白细胞受机体炎症反应、免疫状态及应激的影响,亦可见升高,不能作为判断病情轻重的标准。全部病例,血沉及CRP均不同程度升高,提示全身炎症反应及免疫机制的参与。1例肝功能、心肌酶明显异常,伴随临床症状的好转在3~5 d内各项酶学指标迅速好转,7 d后降至正常范围。提示患儿机体发生局部和全身的炎症反应,对症治疗在短期内恢复,预后较好。本组有3例患儿出现凝血指标异常,伴或不伴血小板下降,给予血浆或血小板治疗,联合使用血管活性药物,临床未见明显凝血障碍。危重症甲型 H1N1流感出现凝血指标明显异常,可能为病毒性SIRS/sepis序贯状态,出现病毒感染性休克、微循环障碍、DIC的预警信号,应给予足够重视并积极干预。

  当前甲型H1N1流感在全球范围内广泛流行,据报道,目前在中国所流行的病毒感染中,80 %由甲型 H1N1流感病毒引起。咽拭子甲型H1N1流感核酸病毒检测在大多数医院尚未开展,多数地区疾病控制中心检测对象主要为临床疑似或重症病例,在本次甲型H1N1流感流行期间,本院儿科对高热患儿普遍进行呼吸道病原体IgM检测,对于流感病毒A或B抗体阳性患儿,给予磷酸奥司他韦预防量口服,临床实践中取得较好效果。磷酸奥司他韦属于神经氨酸酶抑制剂,对季节性流感病毒均有效[5],对于临床中出现高热伴流感样症状的患儿,早期使用对于控制疫情、减少重症病例的发生可能起一定作用。

  本组甲型 H1N1流感危重症病例均无明确接触史,未接种疫苗,4例患儿就诊时间在病程的3~7 d,发热持续时间较长,与国外报道普通病例向重症病例转变的时间相吻合[6]。建议在流行季节,出现高热伴流感样症状患儿及时就诊,可参考呼吸道病原体检测结果,早期服用磷酸奥司他韦,重症病例合并ARDS患儿宜早期行有创机械通气进行呼吸支持,并预防继发细菌感染。对于甲型 H1N1流感,做到早期识别,早期服用神经氨酸酶抑制剂,适宜的呼吸支持及其它对症支持治疗,是有效防治重症病例、降低死亡率的关键。

  (图1~3见封4)

【参考文献】
   1 Garske T,Legrand J,Donnelly CA,et al.Assessing the severity of the novel influenza A/H1N1 pandemic[J].BMJ,2009,339:b2840.

  2 中华人民共和国卫生部.甲型 H1N1流感诊疗方案,第3版.[EB/OL].(20091125)[20100108].http://www.moh.gov.cn.

  3 姜涛,赵慧,秦成峰,等.甲型 H1N1流感流行的特点及分子基础[J].解放军医学杂志, 2009,34(7) :912.

  4 王荃,钱素云.重症甲型 H1N1流感患儿机械通气策略[J].中国实用儿科杂志,2010,25(2):115116.

  5 王孟昭,孙武装,李龙芸,等.磷酸奥司他韦治疗流行性感冒的进展[J].中华内科杂志,2001,40(12):854855.

  6 PerezPadilla R, de la RosaZamboni D,Ponce de Leon S,et al.Pneumonia and respiratory failure from swineorigin influenza A(H1N1)in Mexico[J].N Engl J Med,2009,361(20):680689.

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