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宫腔镜联合超声监护在子宫纵隔电切手术中的应用价值

首席医学网      2010年11月23日 11:06:56 Tuesday  
 
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作者:艾星子·艾里, 丁岩     作者单位:(新疆医科大学第一附属医院妇科, 新疆乌鲁木齐830011)

【摘要】  目的探讨宫腔镜及超声监护在子宫纵隔电切术中的应用价值。方法对64例子宫纵隔患者施行超声监护下宫腔镜子宫纵隔电切手术。其中不完全纵隔51例,完全纵隔13例。结果:手术时间8~20 min ;切开子宫纵隔时间 5~8min,平均 6 min;出血量 5~20 ml,平均 10 ml;住院时间 5~6 d,平均 5 d。所有病例均一次手术成功,术后患者妊娠结局较术前有明显改善(P<0.001)。超声结合宫腔镜检查是诊断子宫纵隔的较好方法 。结论宫腔镜电切是治疗子宫纵隔的标准术式,应用超声监护下宫腔镜纵隔手术可提高手术成功率,减少并发症,具有重要临床应用价值。

【关键词】  超声; 监护; 宫腔镜纵隔手术

 Abstract: ObjectiveTo evaluate application value of hysteroscope combined with ultrasonograph inTCRS. Methods64 patients were with uterine septum underwent TCRS, in which incomplete uterine septumwas 51 cases and complete uterine septum was 13 cases. The whole procedure was monitored bytransabodominal ultrasound. ResultsOperating time was 8~20 minutes, resection of uterine septum timewas 5~8 minutes, average of 6 minutes, blood loss was 5~20 ml with average of 10 ml, hospitationtime was 5~ 6 days with average of 5 days. All of patients were successfully performed operativehysteroscope, whose pregnant results get better progess compared with pre-TCRS (P<0.001).ConclusionHysteroscope combined with ultrasonograph was the better diagnose method for uterine septum;hysteroscopic operation was standard operation method for uterine septum; transabdominalultrasonograph has important value in increasing the successful rate and decreasing the complicationson TCRS.

  Key words: ulatrosonography; monitoring; transcervical resection of uterine spetum (TCRS)

  子宫纵隔是胚胎发育时双侧副中肾管会合而未完全融合,中隔未能吸收或未完全吸收而引起的子宫畸形。由于纵隔妨 碍受精卵正常着床及正常胎盘形成 ,易致患者不孕或反复性早期流产。子宫纵隔发病率为0.009%~0.012%,妊娠流产率为26%~94%,妊娠结局差 。经宫腔镜子宫纵隔电切术具有损伤小、出血少、无创口、恢复快等优点,是替代剖腹子宫整形的一种安全有效的手术。为进一步探讨宫腔镜及超声监护在子宫纵隔电切术中的应用价值,本研究对我院2006年~2008年12月开展的子宫纵隔电切术 64例进行回顾性分析,现报道如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料2006年6月~2008年12月我院妇科收住子宫纵隔患者64例,年龄21~38岁。平均(28.20±4.56)岁。原发不孕 8例, 不孕时间2~7 年,继发不孕56 例,均有自然流产史(流产 1~4 次) 。

  1.2监视器械韩国Medison SA-6000实时凸阵超声仪,探头频率3.5 MHz。手术器械:Olympus OTV-S5连续灌流式等离子内窥镜切割器,电切功率180 W,电凝功率180 W。

  1.3手术及监护方法对64例患者施行超声监护下宫腔镜子宫纵隔电切手术。自手术开始至结束持续利用充盈膀胱及膨宫液进入宫腔形成的双相对比透声窗监护整个手术过程。所有病例均经超声及宫腔镜联合检查确诊,常规肠道清洁。术前12 h舌下含服卡孕栓2枚。手术时间选择月经干净 3~7 d内,静脉麻醉,患者取膀胱截石位,适度充盈膀胱;若膀胱空虚,可注入生理盐水, 一般约 300~400 ml。术者牵拉宫颈后观察到子宫全貌即可, Hegar 扩张器扩张宫颈至10.0~10.5 号, 0.9%氯化钠注射液持续膨宫,压力 13~15 kPa。置入电切镜,液体膨宫至视野清晰后观察宫内病变、子宫纵隔的长度及两侧宫腔及双侧输卵管开口情况 。在超声监测下,测量子宫纵隔的长度(将电切镜尖端放置子宫纵隔下端指示标记,超声准确测量子宫纵隔下端至基底部的长度)、宽度(超声横切两“猫眼”间的距离)。同时了解输卵管通畅情况,超声监测到术前盆腔无积液,术中出现盆腔积液,可认定为输卵管通畅。超声监视下以针形电刀沿纵隔下极中点向宫底方向作纵形切开,保持左右对称切割,至宫底与前后壁等厚时终止。最后左右宫角部与宫底连成弧线,形成近似正常宫腔形态。完全纵隔,在超声引导下于宫颈内口处切开纵隔,贯通双侧宫腔,使纵隔于内口处形成游离缘,以其中点为起点行切割术。

  1.4统计学处理采用SPSS11.5 软件进行统计分析,手术前后妊娠情况比较采用χ2检验,检验水准α=0.05。

  2结果

  2.1诊断结果本组病例术前均分别行宫腔镜及阴道B超检查,其中行宫腔镜检查发现纵隔合并内膜多发息肉19例,2例  内膜息肉遮挡前方较窄的纵隔,宫腔镜检查出现漏诊;行阴道超声检查发现4例纵隔较厚的完全纵隔,超声考虑为双子宫。

  2.2手术情况64例纵隔子宫均一次完成纵隔电切手术,无子宫穿孔、膀胱和肠管损伤及水中毒等并发症。手术时间8~ 20 min,切开子宫纵隔时间 5~8 min,平均 6 min。出血量 5~20 ml,平均 10 ml。术中膨宫液用量 1 000~2 000ml,平均 1 500 ml;住院时间 5~6 d,平均5 d。

  2.3超声监测结果本组病例手术过程中56例患者盆腔出现积液,提示输卵管通畅,占87.5%。术后超声宫腔均显示宽大纵隔消失。

  2.4术后相关治疗64例患者中完全纵隔13例,不全纵隔51例。其中完全纵隔患者8例、不全纵隔患者35例,术后宫腔放 置透明质酸钠及T型节育器预防宫腔粘连,均服用戊酸雌二醇片1 mg,2~3次/d,天然维生素E及甲状腺素片各1片,1次/d,1~3个月,促进子宫内膜修复;完全子宫纵隔5例及不全纵隔14例因合并子宫内膜息肉,单纯宫腔注射透明质酸钠及放置T型节育器防止粘连,未使用雌激素药物,避免内膜息肉复发;2例纵隔较窄,单纯宫腔注射透明质酸钠,未作其他治疗。

  2.5术后随访64例患者术后均获随访,随访率100%,随访时间3~48个月,术后阴道排液1~2周,64例月经恢复正常, 恢复时间为4~6周。64例患者均于手术后1、3个月分别行阴道超声及宫腔镜检查,阴道超声显示2条内膜回声消失,宫腔形态正常。宫腔镜观察到宫底及前后壁瘢痕处已被内膜覆盖,宫底部稍隆起<1 cm,宫腔内无积血、粘连,于同一平面上可见双侧输卵管开口。

  2.6妊娠结局本组64例病例术后74次妊娠中,58例足月活产(其中31例剖宫产),8例13次孕2~3个月自然流产(其中2例流产2次),3例孕4~5个月早产。与术前妊娠情况比较:足月活产率明显增高,流产及早产率明显下降(P<0.001)。月分娩过程中均未发生子宫破裂、胎盘植入及产后大出血等分娩并发症(表1)。表164例患者手术前、后妊娠情况的比较

  3讨论

  子宫纵隔临床多无症状,妇科检查也时常不易发现,多因反复流产、早产、不孕等就诊 。传统诊断靠超声检查或清宫 时手感宫腔内阻挡而偶然发现,传统的手术方法是经阴道切除阴道纵隔或经腹部切除纵隔组织[1]。经腹切开子宫壁去除纵隔,手术创伤大,恢复时间长,易形成子宫疤痕,还可能引起子宫粘连、继发不孕等,且避孕时间长,剖宫产率高。再次妊娠至少2年以上。而宫腔镜电切术切除纵隔直观、安全、创伤小、疗效好、并发症少,且保证了子宫壁的完整性,不影响妊娠对子宫腔膨胀的耐受力和分娩时的产力。纵隔切除部位的宫腔上皮化只需4~5周时间,术后不需要长时间避孕,3个月后即可妊娠并且不增加分娩并发症及剖宫产率[2]。本组 64例均一次完成手术,无子宫穿孔及其他并发症。随着宫腔镜电切术的应用,监护方法引起人们的重视。超声可观察子宫轮廓,检查方便、价廉。宫腔镜能准确地判断纵隔的类型。本组64例子宫纵隔均在超声监视下行宫腔镜电切术。术中超声可以准确测量纵隔的长度及宽度,观察宫腔形态及子宫底厚度,引导切割部位、方向及深度,动态监测治疗的全过程。术中电切环的高温使切面基底部组织受热脱水,在超声图上出现强回声带,所以可以清晰显示切割范围及深度,可观察到电切面到子宫浆膜层的距离,指导医生进行手术。术后必要时放置宫内节育器。随时调整切割的位置、深度,防止子宫穿孔,提高了手术的安全性。超声监护下发现切割端与宫底的浆膜层之间的距离为 1 cm时,说明切割已较彻底,应停止切割纵隔[3]。而腹腔镜监护虽能准确地观察子宫外部形态,排除双角及鞍状子宫,但不能发现宫腔内部组织结构,无法观察纵隔的长度、厚度,不能直观地了解宫腔镜在宫腔内的操作过程和手术切割的程度,当术中发现子宫表面苍白、有水泡形成时,子宫肌壁已受到一定程度的损伤[4-5],且自身也有一定的并发症[6]。与之相比,超声监护能减少患者的手术创伤,无须切口就能达到监视的效果,且无需全麻,费用低,克服了腹腔镜监护的许多潜在并发症,更能被患者接受。术后使用IUD和激素序贯治疗仍有争议,Hickok[7]认为,术后是否放置宫内节育器或序贯治疗,对妊娠结局均无影响。甘晓卫等[8]认为,对于子宫纵隔宽厚及内膜受损患者是明确的适应证。本组 64例患者术后依据个体差异采取不同的治疗方案。术后随访患者无一例出现宫腔粘连,妊娠结局得到明显的改善。总之,子宫纵隔患者用超声联合宫腔镜诊断及治疗,效果满意。因此,对子宫纵隔的的诊断首选阴道超声联合宫腔镜检查,手术选择安全性高、无创伤的超声监护下宫腔镜电切治疗纵隔子宫是当今治疗子宫纵隔的标准术式。

【参考文献】
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  [3]Coccia ME, Becattini C,Bracco GL, et al. Intraoperative ultrasound guidance for operativehysteroscopy: a prospective study[J].J Reprod Med,2005,45:413-418.

  [4]Fedele L, Bianchi A, Marchini M, et al. Residual uterin Septum of less than 1cm afterhysteroscopic metoplasty dose not Impai rreproductive outcome[J].Human Reprod,2006,11(4):727-729.

  [5]杨淑玲,申爱荣,白桦,等.宫腔镜联合B超诊治子宫纵隔临床效果分析[J].中国内镜杂志,2004,10(4):21-23,26.

  [6]Pavone M, King J, Vlahos N. Septate uterus with cervical dupli-cation and a longitudinal vaginalseptum:a müllerian abnomaly without a classification[J]. Fertil Steril, 2006,85(2):4949-4950.

  [7]Hickok LR. Hysteroscopic treatment of the uterine septum: a clinician’s experience[J]. Am JObstet Gynecol, 2008,182(6):1414-1420.

  [8]甘晓卫,施永鹏,李莉,等.宫腔镜子宫纵隔剪开术41例分析[J].现代妇产科进展,2003,12(5):382-383.

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