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七氟醚用于冠脉搭桥术中心肌保护效应的荟萃分析

首席医学网      2010年11月23日 10:58:54 Tuesday  
 
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作者:陈林 张梅, 张兰    作者单位:(新疆医科大学第一附属医院麻醉科, 新疆乌鲁木齐830011)

【摘要】  目的对于七氟醚用于冠状动脉搭桥手术的心肌保护作用进行荟萃分析。方法按照Coharane系统评价制作方法,通过检索PubMed数据库、Ovid数据库、EMBASE数据库、Medline光盘数据库、同方数据库检索相关文献,并手工检索相关杂志,对所有文献的参考文献进行进一步的检索。收集所有相关的随机对照试验,采用Cocharane协作网提供的RevMan4.2软件进行Meta分析,以获得七氟醚用于冠状动脉搭桥手术的心肌保护作用的相关证据。结果经过全面检索及筛查后,共纳入7篇进入本研究,共计616例患者。Meta分析表明:七氟醚与异丙酚用于冠脉搭桥术中中心静脉压、心肌梗死的发生率和术后肌酸激酶同功酶等方面没有明显区别。而在平均动脉压、心脏指数和术后肌钙蛋白的变化等方面有统计学意义。结论七氟醚用于冠状动脉搭桥手术中在平均动脉压、心脏指数的变化以及术后肌钙蛋白的变化方面与对照组相比差异具有统计学意义,但在中心静脉压、术后心梗发生率以及肌酸肌酶同工酶方面两组相比差异无统计学意义。七氟醚在冠脉搭桥术中的心肌保护作用得以证实,但是并不能降低术后心肌梗死的发生率。

【关键词】  七氟醚; 冠脉搭桥; 心肌保护; 随机对照试验

 Abstract: ObjectiveTo evaluate the effect of cardioprotective with sevoflurane in patients undergoingcoronary artery bypass grafting. MethodsWe searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials-Central, Pubmed, Ovid, EMBASE, Medline large databases. Several relevant journals were also handsearched. All of the literature references were further searched. Language was restricted in Englishand chinese. The quality of included trials was assessed. Meta-analysis were conducted using the Cochrane Collaboration, s RevMan 4.2 software. ResultsSeven eligible studies involving 616 patientswere included in the rview. Meta analysis shows that for patients undergoing coronary artery bypassgrafting with sevoflurane and propfol there is no significant in central venous pressure during theoperation. The incidence of myocardial infarction, CK-MB after the operation. But there wasdifferences in Mean arterial blood pressure(MAP), Cardiac index during the operation, the troponinI after operation. ConclusionThere are some differences between sevoflurane and propfol on coronaryartery bypass grafting in MAP, Cardiac index(CI) during the operation. The troponin I (cTnI) afteroperation,but there is no difference in central venous pressure during the operation. The incidence ofmyocardial infarction, CK-MB after the operation. So the cardioprotective of sevoflurane in patientsundergoing coronary artery bypass grafting were confirmed, but it could not reduce the incidence ofmyocardial infarction after operation.

  Key words: sevoflurane; coronary artery bypass surgery; cardioprotective; randomized controlled trial

  七氟醚是一种新型的吸入麻醉药,1968年由Regan合成,与传统的吸入麻醉药相比它具有诱导迅速、刺激性小、苏醒快的优点,并且无明显毒副作用,广泛应用于临床。大量的离体和在体动物实验都证实其对缺血心肌具保护作用。amarkandi等[1]观察20例ASAⅢ~Ⅳ级的择期行冠脉搭桥术的患者,在七氟醚诱导和维持期间其平均动脉压、心脏指数、射血分数、血浆肌酸激酶及其同工酶均无改变,冠脉搭桥术(CABG)前后血流动力学相对稳定。由此可见,七氟醚在心肌缺血和再灌注方面可能具有心肌保护作用。七氟醚可扩张冠状动脉,吸入高浓度七氟醚不会减少冠状动脉血流量,因此七氟醚可用于合并心肺疾病的老年肿瘤患者、心肌缺血患者。Bernard 等[2]发现,七氟醚可降低冠脉血管阻力,增加冠脉血流,但浓度增加,血压降低伴随冠脉灌注压降低;1肺泡最低有效浓度(MAC)七氟醚对大鼠冠脉血流量及肾血流量影响不明显;1~3MAC七氟醚呈剂量依赖性降低冠脉血管阻力和冠脉储备能力;3MAC异氟醚可使冠脉储备能力消失,而七氟醚只减少48%的冠脉储备。因此七氟醚不影响舒张期冠脉流速[3-4 ]。许多临床试验都表明,七氟醚对心功能的影响较小。七氟醚可呈剂量依赖性地降低平均动脉压、左室收缩压及心排血量,降低心室收缩性、延长等容舒张时间、减少快速左室充盈[5]。Bernard等[2] 发现,1.2~2.0 MAC 七氟醚对前负荷、心率、体循环阻力(SVR)均无影响,对后负荷的影响与异氟醚相似,呈现剂量相关性抑制左室收缩功能。Filipovic等[6]发现70岁以上老年人应用七氟醚时,与异丙酚-芬太尼相比也表现出对心室功能影响小的优点。王婉华等[7]报道133例低流量七氟醚循环紧闭式吸入麻醉用于胸部肿瘤的手术,吸入七氟醚后患者每搏指数、心脏指数、左心室做功指数降低,说明随着心肌收缩力降低,心脏射血所做的功减少,在外周血管阻力指数增加的情况下,心肌耗氧量未显著增加,这对维护术中心肌的氧供需平衡具有重要意义。吸人麻醉药可促进缺血后心肌功能的恢复和减少心肌梗死面积。其机制有模拟缺血预处理的作用。最近有研究表明,卤代吸人麻醉药在行体外循环的冠脉手术病人中具有心肌保护作用,七氟醚麻醉的病人在撤除体外循环后心肌功能恢复较好, 且术后血清肌钙蛋白的浓度低于异丙酚麻醉组。

  最近的研究提出,如果全程给药而非仅限于缺血前或冠状动脉吻合后给药,术后心肌损伤标记物及手术结束即刻心功  能情况更好。非停跳心脏搭桥手术中也证实在术后24 h七氟醚组cTnI降低程度小于丙泊酚组,提示七氟醚具有更好的心肌保护作用[8] 。Carcia等[9]报道,择期行冠脉搭桥术的患者, 用4%七氟醚预处理10 min后,术后1年的心脏事件发生率为3%,明显低于对照组(17%)。本研究主要从术中血流动力学、术后生化指标以及术后心肌梗死发生率等方面对七氟醚的心肌保护作用进行Meta分析。

  1方法

  1.1纳入与排除标准

  1.1.1纳入标准本研究纳入的患者均为择期行冠状动脉搭桥的病人,不分年龄、性别及种族。纳入研究为国内外于 1966~2008年期间发表与未发表的所有关于冠状动脉搭桥手术病人围术期应用七氟醚的随机对照研究,纳入的文献不分语种及地区。

  1.1.2排除标准(1)急诊手术、ASA分级V级或以上、合并先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病及肺心病患者,以及入  院行二次手术者。(2)排除文献主要为非随机对照试验以及动物实验。

  1.2检索策略电子检索中国生物医学文献数据库(1978~2008)、中国期刊全文数据库(1994~2008)、中文期刊数据库(1989~2008)、中文生物医学期刊目次数据库(1994~2008)为中文文献主要来源;以SilverPlatter出品的MEDLINE数据库(1966~2008)、Elservler公司出品的EMBASE数据库(1984~2008)、BP(BIOSIS Previews)数据库(2002~2008)作为国外文献的主要来源。中文数据库以“七氟醚”、“冠脉搭桥”、“心肌保护”、“随机对照试验”为关键词进行检索;英文数据库以“sevoflurane”、“coronary artery bypass surgery”、“cardioprotective”、“Randomized controlled trial”为检索词进行检索,此后对符合纳入文献中的参考文献进行进一步检索。

  1.3文献质量评价严格按照纳入/排除标准筛选文献,对检索收集到的文献,浏览题目, 摘要选择相关文献并排除不符 合选择标准要求的临床实验。然后查找出相关文献的全文, 阅读全文, 根据上述的纳入标准对文献的研究设计、患者 、干预措施及观察结果进行评价, 选择试验。纳入文献的方法学质量采用Jadad质量记分法,RCT分为1~5分,3分以上为高质量文献,1~2分为低质量文献。

  1.4统计学处理通过Cochrane图书馆下载软件Review、Manager4.2进行Meta分析完成。本文收集数据中的计数资料, 采用相对危险度(RR)及其95% CI为疗效分析统计量。采用χ2检验进行各亚组试验结果间的异质性分析,计量资料采用加权均数差(WMD)进行分析,并计算95%可信区间。当各研究之间同质时,采用固定效应模型合并分析;若纳入研究结果存在异质性,则采用随机效应模型。

  2结果

  2.1被纳入的研究本文对1966~2008年8月的所有相关研究进行了分析,经过阅读标题、摘要及全文后,最终7篇符合 纳入标准,其余因综述、临床单样本无对照的研究、无对照的随访、动物实验或重复发表、非随机对照试验等被排除。研究地点均在国外,发表文种为英文。7篇文献的Jadad评分均为3分以上,且均为随机对照试验,总病例数616例,各研究的干预措施均为静脉诱导后,七氟醚组由吸入性麻醉药七氟醚经空气-氧气持续吸入维持全身麻醉,对照组由静脉麻醉药异丙酚持续静脉输注维持全身麻醉。

  2.2结果评价纳入的7篇文献中,有6篇同时讨论了术中血流动力学的改变,包括平均动脉压及中心静脉压,4篇文献记  录了患者心脏指数的改变,5篇文献介绍了患者术后肌钙蛋白的变化,3篇文献记录了患者术后心梗的发生率,2篇文章记录了术后肌酸肌酶同工酶的变化。其Meta分析结果如下。

  2.2.1七氟醚对冠脉搭桥术术中平均动脉压的影响在纳入的7篇文献中,6篇文献符合标准,现对其进行Meta分析的结  果见图1,各研究间存在异质性,故采用随机效应模型,两组结果比较术中平均动脉压有统计学差异,表明七氟醚组对术中患者平均动脉压的影响小于对照组。

  2.2.2七氟醚对冠脉搭桥术术中中心静脉压的影响纳入的7篇文献中,共有6篇描述了术中麻醉药物对患者中心静脉压 的影响,现对其进行Meta分析,得出结果见图2,各研究间存在异质性,故采用随机效应模型分析,两组结果比较中心静脉压无统计学差异,表明试验组与对照组在对患者术中中心静脉压的影响方面没有显著差异。图1七氟醚用于冠脉搭桥术术中平均动脉压的Meta分析图2七氟醚用于冠脉搭桥术术中中心静脉压的Meta分析

  2.2.3七氟醚对冠脉搭桥术术中心脏指数的影响在纳入的7篇文献中,共有4篇文献符合标准,对其进行Meta分析的结  果见图3,各研究间存在异质性,故采用随机效应模型,两组结果比较术中心脏指数有统计学差异,表明七氟醚组对术中患者心脏指数的影响小于对照组。

  2.2.4七氟醚对冠脉搭桥术术后心肌梗死发生率的影响在纳入的7篇文献中,3篇文献符合标准,现对其进行Meta分析,得出结果见图4。各研究间具有同质性,故采用固定效应模型分析,两组结果比较心肌梗死的发生率差异无统计学意义[P=0.11, OR=0.28,95% CI(0.06,1.35)],表明试验组与对照组在对术后患者心肌梗死发生率影响方面没有明显差异。

  2.2.5七氟醚对冠脉搭桥术术后肌钙蛋白I的影响在纳入的7篇文献中,共有5篇文献符合标准,对其进行Meta分析的结 果见图5。如图所示,各研究间具有同质性,故采用固定效应模型分析,两组结果比较术后肌钙蛋白的变化差异有统计学意义,表明七氟醚对术后患者肌钙蛋白影响小于对照组。图3术中心脏指数的变化的随机效应模型分析图4术后心梗发生率的固定效应模型分析图5术后12 h患者肌钙蛋白I的固定效应模型分析

  2.2.6七氟醚对冠脉搭桥术术后肌酸激酶同功酶的影响在纳入的7篇文献中,共有2篇文献符合标准,对其进行Meta分 析的结果见图6。如图所示,各研究间具有同质性,故采用固定效应模型分析,两组结果比较术后肌酸激酶同功酶无统计学差异,表明七氟醚对术后患者肌钙蛋白影响与对照组相比无显著差异。图6术后12 h患者肌酸肌酶同工酶的固定效应模型分析

  3讨论

  3.1文献质量评价本研究纳入的7篇文献中,有6篇同时讨论了术中血流动力学的改变,包括平均动脉压及中心静脉压,4篇文献记录了患者心脏指数的改变,5篇文章介绍了患者术后肌钙蛋白的变化,3篇文章记录了患者术后心梗的发生率,2篇文章记录了术后肌酸肌酶同工酶的变化。尽管本文严格按照公认有效的检索策略实施文献检索,且尽力得到全文进行质量评价,但由于语种的限制和数据库更新速度的局限性,少量近期发表的或非英语和汉语语种的文献以及尚待发表的文献中的信息将可能丢失,对研究结果造成影响。

  3.2文献结果评价七氟醚用于冠状动脉搭桥手术中在术中平均动脉压、心脏指数的变化以及术后肌钙蛋白的变化方面 与对照组相比具有统计学差异,但在中心静脉压、术后心梗发生率以及肌酸肌酶同工酶方面两组相比无统计学差异。

  3.2.1七氟醚对患者术中血流动力学的影响由Meta分析结果来看,七氟醚对患者术中平均动脉压的影响小于对照组, 且在患者术后心脏指数方面,七氟醚组明显高于对照组,而在中心静脉压方面与对照组相比未见明显差异。这说明七氟醚对患者术中血流动力学的影响较小,由此可说明在血流动力学方面七氟醚的心肌保护作用由于异丙酚。Samarkandi等[1]选择220例择期冠脉搭桥手术病人,分为七氟醚诱导维持组和丙泊酚诱导维持组,体外循环后丙泊酚组的平均动脉压、心脏指数和射血分数明显低于七氟醚组,有研究表明七氟醚可呈剂量依赖性地降低平均动脉压、左室收缩压及心排血量、降低心室收缩性、延长等容舒张时间、减少快速左室充盈[3]。Filipovic等[10]发现70岁以上老年人应用七氟醚时,与异丙酚-芬太尼相比也表现出对心室功能影响小的优点。王婉华等[7]报道133例低流量七氟醚循环紧闭式吸入麻醉用于胸部肿瘤的手术,吸入七氟醚后患者每搏指数、心脏指数、左心室做功指数降低,说明随着心肌收缩力降低,心脏射血所做的功减少,在外周血管阻力指数增加的情况下,心肌耗氧量未显著增加,这对维护术中心肌的氧供需平衡具有重要意义。

  3.2.2七氟醚对患者术后心肌血清生化指标的影响由Meta分析结果来看,七氟醚组患者术后肌钙蛋白的浓度明显低于  对照组,但在肌酸激酶同功酶方面,两者无明显差异。心肌肌钙蛋白I (cTnI)是诊断心脏手术围术期心肌损伤敏感的特异指标,在血中出现早,具有心肌特异性。cTnI 还可作为研究心肌保护的标志物,可用于围术期心肌保护效果的评估和病人预后的判断。肌酸激酶同工酶(CK-MB) 也常作为围术期心肌损伤的监测指标,但并非心肌绝对特异性酶,其敏感性和特异性较低。在心脏手术病人中没有发生围术期心肌梗死者,由于术中所致心肌缺血再灌注损伤、长时间手术及体外循环操作导致的心肌损伤, 术后cTnI均可不同程度的升高,其升高程度与心肌损伤的程度成正比。非停跳心脏搭桥手术中也证实在术后24 h七氟醚组cTnI降低程度小于丙泊酚组,提示七氟醚组提供更好的心肌保护作用[11]。由本荟萃分析结果来看,与对照组相比,七氟醚组患者术后肌钙蛋白升高程度较小,这表明七氟醚组患者术后心肌缺血的程度低于对照组,也就说明在术后心肌缺血方面七氟醚有着更好的心肌保护作用。但是在肌酸激酶同功酶方面,七氟醚组与对照组未见明显差异。

  3.2.3七氟醚对患者术后心肌梗死发生率的影响很多研究表明七氟醚有心肌保护作用,但由此荟萃分析可看出,七氟  醚并不能降低患者术后心肌梗死发生率。

  3.3研究的局限性本荟萃分析的异质性较大,考虑与原始资料样本量较小,各研究的测量指标不尽相同有关,Meta分 析结论的客观性必须基于具有高质量的随机对照试验和尽可能全面的文献收集。 由于纳入研究的文献质量有些较低,因而影响了本次Meta分析的结论,主要原因在于: (1)多数研究随机方法不明确,随机分配方案是否隐藏不详; (2)多数研究脱落及剔除标准不明确; (3) 有些研究是否采用盲法不明确; (4)多数研究是否随访不详,缺少如致残率、 病死率等随访指标; (5) 所有研究的样本数均未进行估算,且普遍偏低。 另外, 存在发表偏倚的可能性较大也可能成为影响本系统评价结论的因素。综上所述,本荟萃分析结果得出:七氟醚用于冠状动脉搭桥手术中在术中平均动脉压、心脏指数的变化以及术后肌钙蛋白的变化方面与对照组相比具有统计学差异,但在中心静脉压、术后心梗发生率以及肌酸肌酶同工酶方面两组相比无统计学差异。因此,七氟醚在冠脉搭桥术中的心肌保护作用得以证实,但是并不能降低术后心肌梗死的发生率。但是本荟萃分析所纳入的文献存在一定的异质性,且有些文献质量不够高,样本量较小,可能会影响此荟萃分析的结论,因此,要进一步验证七氟醚在冠状动脉搭桥术中的心肌保护作用尚需进行设计合理、 执行严格、多中心、大样本且随访时间足够的随机对照试验。

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