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518例腰椎间盘突出症手术疗效分析

首席医学网      2010年11月23日 11:04:21 Tuesday  
 
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作者:郑君涛 孟祥玉, 田慧中    作者单位:(新疆医科大学第六附属医院脊柱外科, 新疆乌鲁木齐830002)

【摘要】  目的探讨腰椎间盘突出症的各种手术疗效。 方法518例腰椎间盘突出症患者采用不同手术方式,其中经皮穿刺嗅氧髓核消融术63例,腰椎间盘镜下髓核摘除术24例,椎板间开窗神经根管扩大髓核摘除术305例,半椎板切除髓核摘除术41例,全椎板切除髓核摘除术26例,全椎板切除髓核摘除椎体间植骨内固定术48例,人工髓核置换术11例。结果术后随访2~5年,患者症状明显改善,疗效评定(按Nakai分级):优398例,良70例,可45例,差5例,优良率90.35% 。 结论手术是治疗腰椎间盘突出症的主要手段,不同术式各有其优缺点,分别适用于不同种病例。

【关键词】  腰椎间盘突出症; 手术方法; 手术疗效

 Abstract ObjectiveTo investigate the effect of the different operation ways in treating lumbar discherniation. Method518 cases were undergone various operation ways for lumbar disc hernation including63 percutaneous ozone nucleolysis, 24 micro-endoscopy discectomy, 305 discectomy through a smallwindow, 41 semilaminectomy, 26 total laminectomy decompression, 48 interbody fusion followtranspedicular screw system and 11 replacement with prosthetic disc nucleus. ResultThe patients werefollowed up for 2~5 years and the symptoms were improved obviously. Effect of operation for treatingby Nakai was: Excellent in 398 cases, good in 70 cases, fair in 45 cases, poor in 5 cases. Theexcellent rate was 90.35%. ConclusionThe surgery is a major method in treating lumbar disc herniation.The various methods are appropriate for the specific symptom with its advantages.

  Key words: lumbar disc herniation; method of operation; effect of operation

  近年来,随着X线、CT及MRI的发展,对腰椎间盘突出症的诊断有了更为明确的认识,手术治疗的方法也不尽相同。根  据国际腰椎研究会(ISSLS)和美国矫形外科协会(AAOS)的分类方法[1],将腰椎间盘突出症分为退变型、膨出型、突出型、后纵韧带下脱出型、后纵韧带后脱出型及游离型。清除突出间隙的间盘组织及其以外的椎管内骨性及纤维性组织是解除神经根压迫及消除其血运障碍即治疗腰椎间盘突出症的关键所在。手术是实现这一措施的主要途径,通过对突出髓核的摘除,可直接解除对脊神经根的机械压迫,消除分解化学物质的直接来源,同时可因压迫解除使神经根组织的血供不足或静脉淤血得以改善,。另外手术可直接切除增厚的黄韧带及内聚的小关节,解除侧隐窝狭窄及维持神经根管通畅。本研究对2003年3月~2008年2月我院针对518例不同类型的腰椎间盘突出症病人采取7种不同手术方式的疗效进行回顾性分析,旨在探讨各种术式的优缺点。

  1资料与方法

  1.1临床资料腰椎间盘突出症患者518例,其中男性318例,女性200例,年龄21~65岁,平均32.4岁,病程为3个月~21  年。临床症状与体征:518例中皆有腰腿痛、椎旁压痛、腰部活动受限,其中跛行288例,下肢感觉异常418例,肌力减弱408例,直腿抬高试验阳性460例,鞍区感觉异常106例,大、小便失禁28例。X线片均见相应椎间隙狭窄及生理曲度消失,脊柱侧凸366例,代偿性骨赘生长380例,椎间不稳112例。均行MRI检查,L4-5突出238例,L5-S突出248例,L3-4 102例,双椎间隙突出26例,中央型78例,旁侧型436例,极外侧型12例,黄韧带肥厚186例,小关节内聚114例,侧隐窝狭窄162例,椎管狭窄166例。

  1.2治疗方法本组病例选择不同术式以解除神经根及脊膜压迫和化学刺激,维持脊柱稳定及功能,其中行经皮穿刺嗅  氧髓核消融术63例,腰椎间盘镜下髓核摘除术24例,椎板间开窗神经根管扩大髓核摘除术305例,半椎板切除髓核摘除术41例,全椎板切除髓核摘除术26例,全椎板切除髓核摘除椎体间植骨内固定术48例,人工椎髓核置换术11例。

  1.3疗效评定按Nakai分级[2]:优:症状体征完全消失,恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累或过度活动后腰部酸胀或下肢酸胀感,能胜任原工作;可:症状体征明显改善,仍感轻度腰痛或下肢不适,能从事轻工作和活动;差:症状体征未能改善或改善后又再次复发加重,不能从事正常工作,生活质量受到影响。

  2结果

  所有病例术中硬脊膜破裂20例,马尾神经损伤5例。术后400例患者腰腿痛症状明显减轻或消失,患肢感觉异常188例,肌力无恢复28例,尿潴留6例,近期内脑脊液漏20例。随访465例,随访时间为2~5年,平均为3年8个月,肢体异常感觉残留18例,肌力无恢复6例,腰腿痛症状复发者30例(其中同一腰椎间隙残留髓核突出再发18例,临近椎间盘突出者12例),术后腰椎不稳引起的下腰部不同程度疼痛30例,尿潴留6例,经过康复治疗均好转,性功能障碍8例。疗效评定结果:优398例,良70例,可45例,差5例,优良率为90.35%。

  3讨论

  腰椎间盘突出是由于髓核组织水份减少、变性,纤维环松驰或破裂所致。由于突出髓核组织的机械压迫或刺激、血运  障碍及髓核组织释放的化学物质对神经根损害所引起的症状。髓核组织变性及纤维环的病理改变,多因年龄的增长、脊柱活动度过大,特别是长期的异常活动所引起。椎间盘组织脱水变性、纤维环松驰破坏使得椎间盘高度丧失、间隙变窄,导致小关节功能紊乱、椎间异常活动增大,脊柱退变、黄韧带增厚、小关节内聚、侧隐窝狭窄、椎管容积减小引起神经根的压迫及血运障碍。而脊柱退行性变、小关节功能紊乱及纤维环的破裂松驰进一步造成脊柱不稳,由此形成恶性循环。腰椎间盘突出症患者在一定程度上伴有潜在或实际存在的脊柱不稳。本组病例通过手术治疗,优良率为90.35%,说明手术是治疗腰椎间盘突出症的主要手段。然而手术作为一种有创手段,在充分解除对神经根压迫的同时,一定程度上破坏了脊柱内、外稳定结构,可能引起神经根、马尾及椎管内血管损害。因此在强调手术视野清晰、髓核及致压组织清除充分的同时,应考虑髓核摘除可能造成椎旁肌的损伤,黄韧带、椎板及小关节破坏,使减压充分与脊柱稳性相结合。腰椎间盘突出症术后效果不佳的病例中,除椎间盘突出复发、减压不彻底者外,常常伴有不同程度的腰柱不稳。从脊柱整体生理功能来看,脊柱的稳定性比灵活性更重要。经皮穿刺嗅氧髓核消融术为一种微创手术,更适用于膨出型腰椎间盘突出症,其特点为无需切开分离组织,减少创伤和疼痛,有益于维持腰椎稳定性,但对于脱垂游离型或伴有腰椎管狭窄的腰椎间盘突出症疗效欠佳[1-2]。全椎板切除髓核摘除术曾是腰椎间盘摘除的主要术式,该术式视野清晰,脊神经的牵拉及损伤较小,近期疗效满意。我院针对相关病例行全椎板切除髓核摘除术26例,术后初期症状解除彻底,无神经及硬脊膜损伤症状,曾取得一定效果。然而由于其对脊柱后柱结构的严重破坏,远期易产生小关节功能异常,术后腰椎不稳而引起下腰部疼痛症状。同时术后因缺少椎板及黄韧带的保护,易产生疤痕粘连,压迫脊膜。26例行全椎板切除髓核摘除术中有2例出现上位椎  体Ⅱ°滑脱,另有1例出现腰骶部及下肢麻痛,经MRI证实为脊髓后方疤痕压迫。我们仅对伴有1个或多个椎间椎管狭窄者、椎体后缘及间盘有骨化及需椎管探查者使用,且多与其它术式联合使用。本组行半椎板成形术髓核摘除术41例,术后近期症状皆有改善,5例遗留腰腿不适,1例马尾神经损伤,经术后康复治疗症状好转,1例出现术后下腰部反复体位性疼痛不适,行动力位片确认为相应节段不稳,后经椎间植骨椎弓根钉固定后症状消失。半椎板成形髓核摘除术同全椎板切除相比,术中暴露基本满足同侧椎管的探查及减压,术后症状改善较明显,其可减少对侧后柱结构的破坏,在一定程度上维持了脊柱的稳定性,然而由于同侧小关节的破坏及椎板的缺损,可使脊柱产生旋转方向的不稳,最终同样会导致脊柱不稳性疼痛。椎板开窗椎间盘髓核摘除术是目前开放手术治疗腰椎间盘突出症的主要措施[3]。我院自2004年开始,对大部分病  例行开窗术。它可较为完整地行单侧突出的椎间盘髓核摘除,较大程度上减少了后柱结构的破坏,使其成为目前椎间盘治疗的重要术式。本组共有305例行椎板开窗椎间盘髓核摘除术,术后症状基本消除,术后随访下腰部疼痛症状者10例,通过腰背部锻炼后症状好转。然而该术式视野狭小,对神经根管探查及伴有对侧髓核突出者操作受限,增加了对马尾及神经根的牵拉,易造成同侧下肢麻木。30例行椎板开窗椎间盘髓核摘除术的患者中85例术后出现患肢麻木症状或麻木症状加重,经过一定时间后才逐渐消失。该术式对伴随椎管狭窄存在减压不彻底、术中出血难以控制等不足。临床上我们对无明显椎管狭窄及脊柱不稳、年龄较小、退变不严重者选用该术式,术中力求止血彻底、减少对神经根的牵拉。

  椎间盘镜下髓核摘除术具有创伤小、出血少、视野清晰、探查精细、术后恢复快、并发症少等众多优点,可减少腰背  肌的剥离及对椎板的破坏,且对小关节结构干预少,是腰椎间盘突出症手术中对后柱结构影响较小的术式[4-5]。本组椎间盘镜下髓核摘除术24例,18例术后患者腰腿痛症状消失,术后第2天皆在腰围保护下下床活动,术后第3~4天出院,取得满意疗效。但其需要熟练的操作技巧,手术费用昂贵,同时对双侧增厚黄韧带切除较困难,容易造成髓核组织摘除不彻底,术后易复发,出现术后“反跳”现象,静脉丛出血难以控制而不得不转为开放手术。24例行椎间盘镜下髓核摘除术的病例中,1例术中出现硬膜破裂及马尾神经损害,术后出现会阴部麻木,3例术中因静脉丛出血无法操作转为开放手术,1例随访3年出现症状再发经MRI检查确诊为同间隙椎间盘突出复发。本组11例腰椎间盘突出症患者行人工髓核置换术。其中1例假体从前方脱出,其它10例术后症状消失。人工髓核置换其关键在于保留了椎间盘的功能,恢复了椎间高度,承担椎间负荷,维持椎间盘稳定[6]。它不同于人工椎间盘置换术[1],其对脊柱的稳定性要求较高,术后早期内可恢复正常的腰椎活动。目前我院在此项技术上病例数较少,随访时间短,对其还有待进一步探索。本组病例中有110例伴有黄韧带肥厚、小关节内聚、相应阶段骨赘生长明显,此类患者多为年龄较大、病程较长者,如仅行单纯髓核摘除症状解除将不彻底,如行全椎板切除髓核摘除术,症状近期改善明显,但对脊柱结构严重破坏,术后必造成脊柱不稳,该类患者最佳的治疗方案是行椎管彻底减压的同时确保术后腰椎的稳定性。本组选用同侧半椎板及黄韧带切除,对侧椎板内板及椎板下增厚黄韧带切除,同侧狭窄的侧隐窝及神经根管潜行减压,椎间盘髓核摘除+植骨融合及相应节段椎弓根内固定术。该术式取得了满意疗效,术后腰腿痛症状完全解除,同侧肢体麻木症状不明显,对马尾损伤小,无硬膜囊损伤。通过1~5年的术后随访,无症状复发,未出现植骨不融合、内固定松动、邻近椎间隙退变加速。此类术式是对伴有椎管狭窄,伴有脊柱不稳的腰椎间盘突出症的首选术式[7]。该术式通过同侧半椎板切除,同侧神经根管进行潜行减压,视野开阔,对脊膜及神经根的暴露清晰,可显示同侧的侧隐窝,通过对侧椎板内板+黄韧带切除,椎管空间增大,减轻了暴露突出的椎间盘时椎板及神经根拉钩对马尾及神经根的挤压。该术式最大优势在于减压的彻底性与脊柱的稳定性相结合,通过特殊的椎管减压方式,使其接近全椎板减压效果,视野开阔,不易造成神经根及脊膜损害,同时在椎弓根钉系统的作用下保持脊柱的稳定性。椎弓根钉系统是近期维持脊柱稳定性的重要措施,它可贯穿三柱并连接上下椎体,使脊柱不稳所致的下腰痛即刻消除,同时保证了植骨的成功。椎间植骨是脊柱植骨中最可靠、作用最大的植骨方式,我们采用髓核摘除后凿除上、下终板,在椎弓根钉撑开状况下砸入整块自体髂骨或异体骨块,同时由于对侧椎板的保护,可行对侧椎板植骨,另可兼顾小关节突间植骨,在椎弓根即刻稳定的状况下保证植骨成功,保证了术后永久的脊柱的稳定性。对于脊柱节段性固定融合后可能引起邻近椎间隙的退变,我们提倡术后腰背部功能锻炼,使退变降低至最小程度。

  总之,对于椎间盘突出较大、压迫明显、病程较长、经过系统的保守治疗后症状无缓解、伴有椎管狭窄而症状较显著  者,建议及时手术治疗,并根据不同类型病例选择适当的手术方式。

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