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脊柱手术后静脉血栓栓塞的2种预防方案比较

首席医学网      2010年11月23日 11:05:12 Tuesday  
 
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作者:艾克拜尔·艾拜也都拉 吴彦生, 胡炜, 黄异飞    作者单位:(新疆医科大学附属中医医院脊柱二科, 新疆乌鲁木齐830000)

【摘要】  目的探讨脊柱手术后静脉血栓栓塞(VTE)预防性应用低分子量肝素和利伐沙班的有效性和安全性。方法2009年8  月~2010年2月由同一组术者施行脊柱手术的患者共87例,其中VTE高危者52例、VTE低危者35例。 VTE低危组患者术后 未予药物预防血栓治疗。 VTE高危组患者随机分为2组:第1组(26例)于术后第1天开始应用低分子量肝素抗凝治疗,40 mg/次,皮下注射,1次/d,至下地活动后2 d停用 (共用药3~20 d,平均7 d);第2组(26例)于术后第1天开始应用利伐沙班(拜瑞妥)抗凝治疗,10 mg/次,口服,1次/d,至下地活动后2 d停用 (共用药3~21 d,平均7 d),观察第1、2组患者术后VTE的发生率及切口引流量、消化道等粘膜出血情况、硬膜外和伤口血肿情况、有无神经损伤症状。结果第1组患者术后VTE发生率为3.8%(1/26),第2组患者术后VTE发生率为7.6%(2/26),差异无统计学意义(P>0.05);2组患者术后切口引流量的差异无统计学意义(Ρ>0.05),均无粘膜出血、硬膜外及切口血肿,无神经损伤症状。结论脊柱手术后有下肢深静脉血栓形成甚至发生肺栓塞的风险,对有血栓形成危险因素的患者预防性应用利伐沙班或低分子量肝素安全、有效。

【关键词】  脊柱; 手术; 血栓栓塞;预防

 Abstract: ObjectiveTo discuss the validity and security of low molecular weight heparin (LMWH) andRinaroxaban Tablets as prophylaxis modality against VTE. Method87 patients from August 2009 toFebruary 2010 who had undergone spine surgery by the same surgeon group were included in this study.The patients were divided into two groups: VTE high risk group (52 cases)and VTE low risk group (35cases). The patients of VTE high risk group divided into two groups randomly .The first group (26cases) was given LMWH as a prophylaxis modality against VTE; The second group (26 cases) was givenRinaroxaban Tablets as a prophylaxis modality against VTE. The incidences of VTE in both groups wereobserved, and wound drainage, mucosal hemorrhage, epidural and wound hematomas, and neural injurysymptoms of the patients were studied. ResultsVTE incidence of the first group was 3.8%(1/26); thesecond group was 7.6%(2/26), there was no difference between two groups (Ρ>0.05). In two groups,there was no difference in amount of wound drainage and blood transfusion between VTE high risk andlow risk groups (Ρ>0.05). Mucosal hemorrhage, epidural and wound hematomas, neural injury symptomswere not discovered in the second group. ConclusionThere is VTE risk in spine surgery. It is effectiveand safe that the patients undergoing spine surgery have LMWH or Rinaroxaban Tablets as prophylaxismodality against VTE.

  Key words: spine;surgery;thromboembolism;prophylaxis

  肺血栓栓塞症(pulmonary thrombo embolism,ΡTE)系指来自静脉系统或右心的血栓栓子阻塞肺动脉或其分支,引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。引起ΡTE的血栓栓子主要来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT),ΡTE常为DVT的并发症,二者共属于静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。国内外文献报道骨科大手术后并发DVT发生深静脉栓塞的危险性为39%~74%[1-2],发生致命肺栓塞的概率为0.19%~3.4%,而90%的致命致命肺栓塞发生在术后4周内。在关节外科,未经预防的深静脉血栓的发生率为24%~84%,肺栓塞的发生率为0.5%~2.2%[3]。目前术后抗凝治疗已较为普遍。但有关脊柱手术后VTE发生情况的报道不多,术后应用抗凝药物预防VTE的报道较少。2009年8月~2010年2月我科由同一组术者施行脊柱手术的患者共87例,根据术后应用不同抗凝剂进行分组,探讨比较脊柱手术后低分子量肝素及利伐沙班应用的有效性和安全性。

  1资料与方法

  1.1一般资料 2009年8月~2010年2月行脊柱手术患者共77例患者,男性34例,女性43例,年龄24~85岁,平均63岁。其  中颈椎后路椎管扩大术5例,颈椎前路椎体次全切除、钛板内固定术9例,颈椎间盘置换4例,间盘镜下腰椎间盘切除术23例,腰椎管减压、椎弓根螺钉固定、植骨融合术46例,其中单节段固定20例,双节段固定17例,3个节段固定6例,多节段固定(3个节段以上)3例。住院时间8~28 d,平均13.5 d。

  1.2分组根据文献[4~7],血栓形成的危险因素有12个,分别是高龄(>60岁)、肥胖、有恶性肿瘤病史、存在神经损伤、既往有静脉血栓栓塞病史、前或前后联合手术入路、术前凝血功能亢进及D-二聚体增高、全身麻醉、输血、手术时间长、术后长时间卧床(术后卧床时间大于1周)、双节段以上固定。有血栓形成危险因素之一者即VTE高危者,共52例,将其随机分为第1组与第2组,每组26例。

  1.3治疗方法第1患者组于术后第1天开始应用低分子量肝素抗凝治疗,40 mg/次,皮下注射,1次/d,至下地活动后2d停用 (共用药3~20 d,平均7 d);第2组于术后第1天开始应用利伐沙班(拜瑞妥)抗凝治疗,10 mg/次,口服,1次/d,至下地活动后2 d停用 (共用药3~21 d,平均7 d)。

  1.4观察指标(1)第1组和第2组患者均于术前及术后4~9 d行双下肢血管彩色多普勒超声检查,了解有无下肢静脉血栓形成。下肢血管彩色多普勒超声检查从髂静脉到胫后静脉、腓静脉进行扫描。(2)第1组和第2组患者术后观察切口引流量(术后至拔除切口引流管时引流量的总和)、消化道等粘膜出血情况、硬膜外及切口血肿情况,以及有无马尾综合征等神经损伤症状。

  1.5统计学处理用SPSS 10.0软件进行统计学处理,2组患者VTE发生率及伤口引流量的比较均用秩和检验,检验水准α  =0.05。

  2结果

  所有患者中,除2例颈脊髓损伤高位截瘫患者术后不能下地活动外,颈椎前路手术患者平均术后1~3 d戴围领下地,颈椎后路手术患者平均术后4~6 d戴围领下地,腰椎间盘切除术患者术后3~5 d戴围腰下地,腰椎管减压椎弓根螺钉固定植骨融合术患者术后5~7 d戴支具下地。2组患者血栓发生率分别为3.8%和7.6%,差异无统计学意义(P>0.05)。第1组26例患者中,1例经血管超声波检查确诊为远端DVT(小腿肌肉静脉丛血栓形成,Homans征和Neuhofs征阳性),主要症状为下肢疼痛、肿胀和活动受限,请普通外科会诊后采用球囊扩张左股总及髂静脉狭窄段、置入支架并做临时性股动静脉瘘方法治疗溶栓成功。第2组26例患者中2例发生血栓,其中1例术后第8天下肢血管彩色多普勒超声检查深静脉血栓形成,也出现下肢疼痛、肿胀和活动受限症状,但症状较第1组DVT患者轻,请普通外科会诊后采用抗凝治疗,采用重组链激酶溶栓治疗,6周后复查下肢彩色多普勒超声检查发现之前血栓形成的深静脉再通。1例出现肺栓塞,结合临床表现及伴发的低氧血症、D-二聚体增高、彩色多普勒超声心动图检测(有右心结构及功能改变、动脉压明显增高、右心房和右心室发现血栓)确诊。诊断后即给予滤网保护下的溶栓及抗凝治疗,溶栓时间为5 d,溶栓成功。2组患者术后切口引流量分平均别为185 ml(10~760 ml)和191 ml(15~650 ml),差异无统计学意义(Ρ>0.05);均无呕血、黑便及口腔、鼻腔粘膜出血,未发现硬膜外及切口血肿,无神经损伤症状。

  3讨论

  静脉血栓栓塞为骨科术后常见并发症,肺栓塞是最严重的并发症之一。关节置换术后血栓栓塞发生风险高,目前关节 外科医生已采取了不同的方式来预防血栓栓塞。虽然最适宜的方式未被确定,但药物和物理方法可降低血栓栓塞的风险。脊柱外科也有一定血栓栓塞发生的风险,但目前对脊柱外科术后患者血栓栓塞发生的重视程度远低于关节外科。脊柱手术后静脉血栓栓塞的发生有其独特原因:(1)脊柱手术中俯卧位增加腹压,术中刺激植物神经导致血管收缩,腹、盆腔静脉回流受阻,血流变缓;(2)前入路手术中牵拉胸腹腔大血管,导致血管壁损伤;(3)手术造成血液成分改变。有文献将高龄、恶性肿瘤病史、存在神经损伤、既往有静脉血栓栓塞病史、长期卧床等作为血栓栓塞的高危因素[3-6]。尽管导致脊柱手术后血栓栓塞的因素较多,但在本研究中其发生率为5.8% (3/52),提示脊柱手术后血栓栓塞机率较低,但一旦发生可能导致严重后果。不同脊柱手术后深静脉血栓发生率为0.9%~15.5%不等[7-8]。Audibert等[9]报道2个节段以内的单纯椎间盘切除或椎板切除术后深静脉血栓的发生率低于1%,脊柱融合和扩大椎板切除术后深静脉血栓的发生率分别为0.3%和2.2%,脊髓损伤患者血栓栓塞的发生率则更高[3-9]。可见脊柱手术后血栓栓塞发生率低于关节外科和创伤外科,但一旦发生肺栓塞会导致死亡,因此应引起重视。

  中华医学会骨科学分会2009年制定的中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中所指的骨科大手术特指人工全髋关节  置换术、人工全膝关节置换术和髋部周围骨折手术,尚缺乏对脊柱手术静脉血栓栓塞症预防指南。美国胸科医师学会(American college of chest Ρhysicians,ACCΡ)建议的择期脊柱手术的DVT预防指南为:(1)除早期、持续活动外,对没有其他危险因素的患者无需常规采取血栓预防措施;(2)对于有其他危险因素的患者可采取下列任意一种预防措施:术后单用低剂量普通肝素 (UHF),单用低分子量肝素(LMWH),或单用物理方法如下肢充气加压装置等,对有多个危险因素的患者推荐联合使用肝素和物理方法[10]。O′Donnell等[4]报道低分子肝素可将手术后深静脉血栓的发生率从25%降到8%,并且将肺栓塞的发生率降低90%。由于低分子量肝素有导致切口、消化道、蛛网膜下腔等出血以及硬膜外血肿、马尾综合征等并发症的危险[11-12],并且存在皮下注射操作复杂、不良反应较多等缺陷。这些局限性促进了以活化Ⅹ因子或凝血酶为靶点的新型口服抗凝剂的开发。利伐沙班是一种正处于高级研发阶段的口服活化Ⅹ因子直接抑制剂。该药物具有较高的口服生物利用度  ,起效迅速,半衰期为5~9 h[13];而且,应用利伐沙班后的抗凝反应具有可预测性,因此不需要凝血监测。Kakkar等[14]对2 509例拟行全髋关节置换的患者中,对比不予凝血监测的口服利伐沙班治疗(10 mg,1次/d,共35 d)与皮下注射伊诺肝素治疗(40 mg,1次/d,共12 d),结果显示利伐沙班疗效优于伊诺肝素,而且出血事件并未增加。鉴于其疗效与安全性较好,而且可采用1次/d的便利用药方式,利伐沙班可能成为髋关节或膝关节置换术后简化血栓预防的明智选择。本资料中,高危组患者从术后24 h开始抗凝治疗,应用至患者下地活动后2 d,低分子肝素组血栓发生率为3.8%,利伐沙班组血栓发生率为7.6%,差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未发生消化道出血、硬膜外血肿等出血并发症,提示脊柱手术后应用低分子量肝素或利伐沙班安全性均较高,但从临床方便性及安全性上依旧推荐使用利伐沙班预防静脉血栓。

  本研究结果显示,脊柱手术后也存在发生下肢深静脉血栓形成甚至发生肺栓塞的风险,但风险较低。高危组患者术后 进行预防性抗凝治疗,仍有可能存在血栓形成,但未发生出血等药物预防治疗的并发症,说明对有血栓形成危险因素的患者术后进行预防性低分子量肝素或利伐沙班抗凝治疗是有效和安全的。由于本研究病例数较少,术后观察时间较短,患者出院后未再进行随访,尚无法得出预防性用药的应用的标准。为探讨脊柱手术后预防性用药的应用标准,既降低脊柱手术后静脉血栓栓塞发生的风险,又避免预防治疗并发症的发生,有必要扩大样本量,设计更加严谨的前瞻性研究。

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