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ICU病房中心静脉导管相关性感染分析研究

首席医学网      2010年11月23日 10:56:59 Tuesday  
 
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作者:史松 易金玲    作者单位:(新疆医科大学第五附属医院重症医疗科, 新疆乌鲁木齐830011)

【摘要】  目的研究在ICU内中心静脉导管相关感染(CRI)、导管相关性菌血症(CRB)的发生率及CRI的危险因素,为降低  CRI、CRB的发病率提供有益的参考。方法随机选取2004年1月~2009年12月在我院ICU中的300例患者留置的中心静脉导管进行尖端细菌培养,同时进行血培养。结果300例中35例(11.7%)发生CRI,CRB 5例(1.7%)。病原菌菌群分布:革兰阳性球菌占54.3%,革兰阴性杆菌占34.3%,真菌占11.4%。前5位致病菌依次为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞杆茵、白色念珠菌。CRI、CRB的 危险因素包括原发病种类、穿刺置管部位、中心静脉导管留置时间等。结论CRI、CRB是留置中心静脉导管最严重的并发症。早期诊断、及时合理应用抗生素对降低发病率及病死率具有重要的意义。

【关键词】  重症加强治疗病房; 中心静脉导管; 导管相关感染

 Abstract: ObjectiveTo investigate the pathogen culturing in ICU of the catheter related infection(CRI), catheter related bloodstream infection (CRB) and risk factors of cardiovascular surgery inorder to provide the beneficial reference. MethodsFrom January 2004 to December 2009, a total of 300cases were determined, and the cusp of the catheters was determined by bacterial cultivation and bloodbacteria cultivation. ResultsThe infection happened in 35 of 300 patients with inserted centralvenous catheter. The cusps of CRI rate was 11.7%, CRB rate was 1.7%, 54.3% pathogens were gram-positive cocci, 43.3% were gram-negative bacilli, 11.4% were fungi. The most common strain wereStaphylococcus epidermis, Staphylococcus sureus, Klebsiella pneumoniae. ConclusionCRI and CRB are themost severe complication of central venous catheter (CVC), and it is important to cut down the deathwith the early diagnosis and applying antibiotics rationally.

  Key words: intensive care unit(ICU); central venous cather; cather related infection

  重症加强治疗病房(ICU)收治的患者通常病情危急、抵抗力差、大量使用多种广谱抗生素,而且有创侵入性检查与治疗 装置多,这些治疗装置有利于危重患者的抢救,但也成为病原菌入侵体内的途径,使得患者更容易发生医院感染[1]。中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)常规用于ICU中各种监测、治疗,在ICU的救治中发挥重大的作用。但CVC作为直接与心脏和血循环相连的通道,管理不善可导致部分致病菌直接从导管入血,形成血行感染;同时导管置入后迅速被生物膜包裹,抗生素难以渗入生物膜内,导致感染难以控制[2]。如何合理的使用和管理CVC,降低中心静脉导管相关感染(catheter related infection,CRI)及导管相关性菌血症(catheter related bloodsteaminfection,CRB)发病率,成为医务人员关注的问题。本研究通过对300例ICU内患者CVC进行尖端细菌培养,以了解在ICU内中心静脉导管相关感染的致病菌分布、药敏情况及中心静脉导管相关性感染的危险因素,为临床科学管理CVC及降低CRI、CRB的发病率提供临床防治的依据。

  1资料与方法

  1.1一般资料随机选取2005年1月~2009年12月在我院ICU内治疗的300例患者,其中男性162例,女性138例;年龄6个月 ~69岁,平均(33.5±3.1)岁;呼吸衰竭167例,冠心病62例,感染性休克71例。转入ICU后常规使用美国ARROW公司生产的双腔静脉导管,进行中心静脉穿刺置管,根据穿刺部位分为3组:锁骨下静脉穿刺组(138例)、颈内静脉穿刺组(110例)、股静脉穿刺组(52例)。各组患者的疾病构成、年龄、性别、体质量、术前心功能、麻醉ASA分级均无明显差异。

  1.2导管相关标本收集方法医师根据病情需要决定拔出CVC的时间,对插管部位皮肤有感染征象(插管部位周围皮肤出 现红、痛、硬、脓性分泌物)或出现不能解释的全身感染症状(体温>39℃,白细胞计数>15×109/L)者,立即拔出。取导管尖端1 cm作为标本放入无菌肉汤增菌试管中送检,同时采外周血10 ml置于梅里埃血培养试管内送检。

  1.3判定标准细菌培养采用荷兰BacT/Albert120细菌培养仪,阳性菌株进行抗生素的纸片法药敏鉴定。药敏采用法国生物梅里埃公司生产的API鉴定系统,药敏操作和结果判断按照美国临床实验室委员会(NCCLS)最新标准。导管尖端致病菌定量培养≥103个菌落为CRI;导管培养阳性及血培养阳性,且两者分离出来的细菌相同,又排除其他来源,为CRB。

  1.4统计学处理应用SPSS 12.0统计软件。所有数据均用(±s)表示。组间比较采用t检验,组内比较用配对t检验。计数资料作χ2检验,检验水准α=0.05。

  2结果

  2.1病原菌检出结果300例中35例(11.7%)发生CRI,其中革兰阳性菌19例(54.3%),革兰阴性菌12例(34.3%),真菌4例 (11.4%)。前5位致病菌依次为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞杆菌、白色念珠菌, 分别占菌株总数的31.4%、20%、14.3%、11.4%、8.6%。检出CRB 5例,其中金黄色葡萄球菌l例,表皮葡萄球菌1例,铜绿假单胞杆菌1例,金黄色葡萄球菌合并白色念珠菌l例,铜绿假单胞杆菌合并光滑念珠菌l例。

  2.2病原菌药敏情况各种病原菌的药敏谱及耐药情况见表1、2。表1革兰氏阳性菌对各种抗菌药物的敏感性表2革兰氏阴性菌对各种抗菌药物的敏感性

  2.3CRI与CRB的比较 CRI总发生率为11.7%,其中冠心病5例,发生率为8.0%(5/62);呼吸衰竭12例,发生率为7.1%(12/167);感染性休克18例,发生率为25.4%(18/71)。CRB总发生率1.7%,其中呼吸衰竭2例,发生率为1.1%(2/167);感染性休克3例,发生率为4.2%(3/71)。经锁骨下静脉置管者检出CRI 11例(8.0%),CRB 1例(0.7%);经颈内静脉置管者检出CRI 16例(14.5%),CRB 2例(1.8%);经股静脉置管者检出CRI 8例(15.4%),CRB 2例(3.8%)。

  2.4导管相关感染与置管时间关系CVC置管时间越长,CRI的发生率亦越高,中心静脉导管留置时间>6 d感染率明显 增加(χ2=7.52,P<0.05),见表3。表3导管相关感染与置管时间的关系

  3讨论

  随着医院现代化及医疗技术的发展,大量介入性诊断及治疗手段广泛应用于临床,使得导管引起的感染问题日益严重  与复杂。尤其lCU患者医院感染的危险性约是普通病房的9倍[3]。泌尿道、血流感染及肺部感染占所有感染部位的91.36%。ICU患者导尿管、血管内装置和呼吸治疗装置的平均使用率较高,这些侵入性检查及治疗所使用的各类导管及装置,是造成ICU住院患者发生医院感染最重要的决定因素。因为CRI、CRB在医院感染中所占的比例逐渐上升,使得中心静脉置管技术的广泛应用受到了限制[4]。引起CRI、CRB的危险因素有内在因素和外在因素两方面,内在因素即患者对感染的易感性,包括年龄、自身免疫机能、营养状况、原发疾病的严重程度等;外在因素即医源性因素,包括插管部位、材料、操作技术、抗生素使用、留置时间、导管护理等。内在因素难以人为控制,但可以控制外在因素来降低CRI、CRB的发生率。 CVC感染的主要致病菌是葡萄球菌,其中绝大部分为耐甲氢西林的金黄色葡萄球菌(MRSA),在预防和进一步治疗时应尽早应用抗球菌的抗生素,拔除导管是明智的选择。革兰阴性杆菌虽侵入的数量少,但全部是高度耐药的条件致病菌,控制较为困难,美罗培南或亚胺培南可作为首选。念珠菌多来源于医务人员的手或由胃肠道经血行性播散,治疗前期尽量避免长期大量应用广谱抗生素,可减少真菌感染的发生。合理使用抗生素、引流感染灶、积极控制原发感染、治疗基础疾病可减少CRI的发生率。本研究表明,锁骨下静脉穿刺置管感染发生率显著低于股静脉及颈内静脉,可能由于呼吸衰竭及感染性休克患者多伴有气管插管及呼吸机辅助呼吸,危重患者的抢救过程中不可避免地会有吸痰等操作,颈内静脉邻近口腔及气管,气管插管处的分泌物可直接污染穿刺部位,且颈内静脉置管不易固定,导管头端随头颈部的移动而活动,对穿刺部位皮肤造成持续刺激,同时颈部出汗较多。股静脉穿刺点靠近会阴部,皮肤潮湿细菌易于生长繁殖,且容易受到大、小便的  直接污染,与颈胸部相比股静脉穿刺置管更易感染。因此在ICU中应选择易于固定、感染率低的锁骨下静脉作为穿刺点,尽量避免穿刺颈内静脉及股静脉,以降低导管的感染率。本研究表明,CVC感染与留置时间呈正相关,置入6 d后,CRI、CRB的发生率显著增加。这是因为导管置入后24~48 h即可出现导管内纤维蛋白沉积,沉积的纤维蛋白逐渐增多,导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘。穿刺部位的病原微生物、治疗护理操作中受污染导管接头处的病原微生物沿导管表面向体内迁移、繁殖,纤维蛋白鞘是微生物很好的滋养层,可使病原微生物受纤维蛋白鞘的保护而免受宿主吞噬细胞和抗生素破坏。由于CRI、CRB是留置CVC最严重的并发症,早期诊断、及时合理应用抗生素具有重要的意义。术后应加强无菌操作,尽量缩短留置时间(<6 d),对因特殊原因不能在6 d内拔出CVC的患者,应严密观察CVC穿刺处的皮肤,发现有红肿或  局部感染迹象或全身抵抗力明显低下,立即更换中心静脉导管,同时进行相应的CVC的致病菌调查,为进一步的治疗提供更加有利的证据。

【参考文献】
   [1]Edward JR, Pete KD, Andrus ML, et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report, datasummary for 2006, issued June 2007[J]. Am J Intect Control, 2007, 35(5):2009-301.

  [2]章泽豹,郭亚春,蒋景华. 下呼吸道感染患者铜绿假单胞菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2008,18(2):270-271.

  [3]刘旭,穆锦江. 重症监护病房医院感染病原菌分布及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志,2008,18(2):270-271.

  [4]张莉莉,左改珍. 重症监护室医院感染目标性监测分析与对策[J].中国感染控制杂志,2008,7:(2)103-105.

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