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外科治疗胸腺瘤33例临床分析

首席医学网      2009年04月16日 14:22:27 Thursday  
 
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作者:阿迪力·萨来, 庞作良, 高胜利, 孙晓宏, 何丹    作者单位:新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科, 新疆乌鲁木齐830011

【摘要】    目的:对33例胸腺瘤进行临床分析,总结外科治疗的经验,以提高手术疗效。方法:对2002年2月~2006 年2月收治的33例胸腺瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果:本组无手术死亡病例,随访所有患者,逐年失访7 例。1例在术后4 个月因重症肌无力、发生肺部感染及呼吸衰竭死亡,1例术后6个月死于肿瘤复发和远处转移。其余24例情况良好。结论:临床分期和手术方式与预后相关,合并重症肌无力患者要重视围手术期处理,Ⅱ期以上胸腺瘤术后需辅助放疗。

【关键词】  胸腺瘤 肿瘤分期 外科治疗

  Experience of surgical treatment for 35 patients with thymoma

  Adili·Salai, PANG Zuoliang, GAO Shengli, et al

  (Department of Thoracic Surgery, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University,Urumqi 830011, China)

  Abstract:  Objective: To summarize the clinical features, surgical management of 33 patients with thmyoma as to improve the treatment outcome.  Methods: Thirty threee  thymoma  patients were treated from January 2002 to January 2006. The relation between treatment and prognosis was analyzed. Results: No patient died through the operation. 7 patients missed followup. 1 cases died from myasthenia gravis complicated by lung infection and respiration function failure  4 months after operation, one case died of recurrent thymoma and distant metastasis  6 months after operation , The condition of the other 24 cases  very well. Conclusions: The prognosis was related with clinical staging and the way of operation .Strengthening the perioperative management of  thymoma  with myasthenia gravis is good to the recovery of patient. Postoperative radiotherapy must be given to patients with thymoma in  more than Masaoka stage Ⅱ.

  Key words:  thymoma;  neoplasm staging; surgical treatment

  胸腺瘤均起源于胸腺的上皮细胞,是前上纵隔最常见的肿瘤,约占原发性纵隔肿瘤的19%~42.2%[1]。我科自2002年2月~2006年2月共收治胸腺瘤33例,其中7例合并重症肌无力(myasthenia gravis,MG),占21.21%,术后予以随访。

  1资料与方法

  1.1一般资料本组男性19例,女性14例,汉族24例,维吾尔族5例,哈萨克族2例,回族2例,年龄17~73岁,平均年龄46.31岁,病史1~14个月,合并MG 7例,男性4例,女性3例,平均48.21岁。我们采用临床上应用最广泛的Masaoka分期法[2]划分,Ⅰ期为肉眼下包膜完整且镜下无包膜侵犯,16例;Ⅱ期为肉眼下侵犯纵隔脂肪组织或纵隔胸膜,或镜下侵犯包膜,10例;Ⅲ期为肉眼下侵犯心包、大血管、肺,7例;Ⅳ期为肿瘤已发生胸膜或心包种植性转移或远处转移,1例。合并MG 7例中,Ⅰ期3例,Ⅱ期3例, Ⅲ期1例;MG患者根据改良的 Osserman 分型,Ⅰ型3例,Ⅱa型2 例, Ⅱb型1例,Ⅲ型1例。胸腺瘤患者多无特殊临床症状,可有咳嗽、胸闷、胸痛、心慌、气促等症状,偶见上腔静脉压迫表现,症状体征与胸腺瘤的大小及生长部位有关。本组体检胸片发现9例,因MG就诊发现胸腺瘤7例,其余患者出现上述的其中症状;33例均为胸片、CT诊断,发现纵隔增宽或前上纵隔肿块阴影, 呈圆形或棱形肿块阴影, 非侵袭性胸腺瘤边缘清晰,密度均匀一致,侵袭性胸腺瘤表现为形态不规则、边缘不清晰的肿块影。

  1.2手术方法所有患者均采用气管内插管、静脉复合麻醉。MG患者术前口服吡啶斯的明和间断肌注新斯的明以控制症状,减少或停用激素,术日停用抗胆碱酯酶药物,以减少术中肌松剂应用,维持骨骼肌松弛。本组根据肿瘤部位和大小的不同,取胸骨正中切口手术12 例,取胸前外侧切口21例。术中发现肿瘤侵犯心包、肺4例,侵犯上腔静脉3例,胸膜和心包种植性转移1例。完整切除29例,姑息性切除肿瘤3 例,探查活检1例。同期行肺楔形切除术2例,心包部分切除术4例,上腔静脉部分切除+人造血管置换术2例。1例因肿瘤广泛胸膜和心包种植性转移无法切除而探查活检,手术切除率97%。

  2结果

  本组无手术死亡,术后病理诊断上皮为主型16例,淋巴细胞为主型11例,混合型 6例,术后早期发生重症肌无力危象3例,均行气管插管,人工呼吸机辅助通气,应用激素、抗胆碱酯酶药物(吡啶斯的明等),症状稳定后口服吡啶斯的明,3~4 d后拔气管插管;改为人工呼吸机间断无创辅助通气8~10 d后逐渐脱机,均抢救成功。所有患者予以随访,逐年失访7例,随访率78.7%。1例MasaokaⅢ期单纯胸腺瘤和1例MasaokaⅣ期患者(探查活检者)在术后4个月死于远处(肝)转移,另有1例Masaoka Ⅲ期患者(姑息切除)在术后6个月死于肌无力合并肺部感染。其余24例情况良好。

  3讨论

  胸腺瘤是前上纵隔常见肿瘤,好发年龄30~50岁,约40%胸腺瘤可伴有各种疾病。其中重症肌无力是胸腺瘤病人中最常见的伴随症状,合并重症肌无力者占胸腺瘤患者的20%~40%[2]。本组为21.2%(7/33)。

  3.1诊断约50%胸腺瘤病人明确诊断前无任何临床症状, 胸腺肿大可压迫邻近器官而产生胸痛、胸闷、心悸、咳嗽、呼吸困难、紫绀、吞咽困难、上腔静脉压迫等症状[1]。常规胸部X线检查发现纵隔块影,进一步做 胸部CT不仅可发现胸部X线检查不能发现的较小胸腺瘤,而且还可判断肿瘤对纵隔或胸腔内器官有无浸润,MRI主要用于判断肿瘤与大血管间的关系,CT和MRI术前诊断胸腺瘤的准确率可达85%~93.6%[3]。一般来说,要尽量避免行胸腺瘤活检。胸腺瘤有局部种植倾向,活检可以造成瘤细胞污染,增加种植转移的可能性[2]。本组9例无症状患者体检胸片发现病灶而住院手术,因MG就诊发现胸腺瘤7例。

  3.2治疗胸腺瘤多为局部浸润或胸内转移, 而经血管、淋巴管转移的机会甚少,故手术切除是胸腺瘤最主要的治疗方式,要求完全切除胸腺及周围的脂肪组织[4]。胸腺瘤手术方法上有争议的是切口选择;创伤小、视野开阔、显露好为选择切口的基本原则;经胸骨正中切口行胸腺瘤切除是胸腺瘤的标准手术方式[5],颈部小切口及胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优点也被应用。本组患者均经胸骨正中和前外侧切口行胸腺瘤切除,我们认为如胸腺瘤合并其它自身免疫性疾病,如重症肌无力、单纯红细胞再生障碍性贫血等,由于异位胸腺组织的存在, 颈部小切口手术可能难以彻底清除异位的胸腺组织而影响治疗效果,特别是侵袭性胸腺瘤采用标准的经胸骨正中切口手术,利于术中肿瘤与周围结构的显露,为完全切除胸腺及周围的脂肪组织提供有利条件。由于胸腺瘤具有低度恶性特征,即使肿瘤侵犯重要血管或器官不能完全切除时也不应当放弃手术,而可采用部分切除加术后放疗、化疗,亦可使肿瘤缩小,临床症状减轻,生存期延长,取得良好的临床效果[6]。本组完整切除29例, 姑息切除3例, 探查活检1例,7例合并重症肌无力的胸腺瘤患者均采用经胸骨劈开切口,Masaoka 分期Ⅱ期患者均在术后行放疗,放疗一般术后30 d内进行,6周内给予50~60 Gy 剂量,Ⅲ、Ⅳ期者予放疗加全身化疗。

  3.3围手术期处理合并重症肌无力的胸腺瘤患者术前应充分准备,应用发挥最佳效果的抗胆碱酯酶药物剂量,激素剂量应调至最低水平,使患者症状改善至最佳状况后再行手术,术后再配合应用抗胆碱酯酶药物及激素治疗,以免术后肌无力危象的发生。尽量避免诱发重症肌无力危象的因素,如高热、感染、精神刺激等,保持水电解质平衡。术后密切观察呼吸情况,加强护理,并在床边备好呼吸机和气管切开包,视病情变化随时准备气管切开,应用呼吸机辅助呼吸。本组3例合并重症肌无力患者手术后发生重症肌无力危象,因处理及时,措施得当未发生严重的并发症及后果。总之胸腺瘤是具有潜在的恶性肿瘤, 有复发和远处转移的倾向,所有胸腺瘤患者,除非临床上证实肿瘤无法切除或者胸外转移,均应尽量切除肿瘤,胸腺邻近的纵隔脂肪和其他受侵的组织,肺内转移灶并非手术禁忌证,肺叶或局部楔形切除与之同步进行,胸腺瘤非侵润性无合并症的患者术后很少有并发症,短期内即可康复,Ⅰ期胸腺瘤患者术后仍需要长期随访,Ⅱ期应加放疗,Ⅲ、Ⅳ期除了放疗外还应结合化疗,可降低复发的危险性和提高生存率。

【参考文献】
    [1]段德薄,秦文瀚.现代纵隔外科学[M].北京:人民军医出版社,2001:210.

  [2]Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, et al. Followup study of thymomas with special reference to their clinical stages[J]. Cancer , 1981 , 48(11):24852492.

  [3]Tomiyama N, Mader N, Ellise S, et al. Invasive and noninvasive thymoma: distinctive CT features[J]. J Comput Assist Tomogr, 2001, 25(3):388393.

  [4]郭占林,张玉龙,赵龙,等.85例胸腺瘤患者的外科治疗及预后[J].中华胸心外科杂志,2004,11(1):80.

  [5]吴明拜,张铸,张力为,等.105 例胸腺瘤的诊断及外科治疗[J].新疆医科大学学报,2004,27(1):1417.

  [6]马勤运,庞烈文,陈志明.65例胸腺瘤伴重症肌无力患者手术治疗及其预后因素分析[J].中国临床神经科学,2006,14(1)7780.

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