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僵硬性马蹄内翻足畸形手术治疗

首席医学网      2009年04月16日 14:16:22 Thursday  
 
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作者:程新平, 李坤, 王志刚, 穆哈买提·沙迪克    作者单位:新疆维吾尔自治区人民医院骨二科, 新疆乌鲁木齐830001

【摘要】    目的:探讨僵硬性马蹄内翻足手术治疗效果。方法:2006年7月~2007年5月收治僵硬性马蹄内翻足畸形78例。结果:随访6~17个月,Maryland足功能评定:优7 例 ,良 55 例, 可 11例,差 5 例。并发症:感染3例,足趾皮肤缺血坏死4 例,足背滑囊炎2 例。 结论:对于僵硬性马蹄内翻足畸形手术根据不同年龄组及畸形程度采用不同手术方法可取得较好疗效。

【关键词】  马蹄内翻足 儿麻后遗症 手术 外科

  Treatment of the rigidity congenital talipes equinovarus

  CHENG Xinping,  LI Kun,  WANG Zhigang, et al

  (Department of Orthopaedics, The People′s Hospital of Xinjiang Uigur Autonomous Region,Urumqi 830001, China)

  Abstract: Objective: To investigate the rigidity  clubfoot with surgical treatment. Methods: In July 2006~2007 in May, admitted 78 cases with rigidity  talipes equinovarus deformity admitted. Results: Followup in six to seventeen, the followup function Maryland foot score: gifted seven cases, good in 55 cases, fair in 11 cases, five cases of poor, and complications; three cases of infection, avascular necrosis of the toe skin  four cases, the dorsalis pedis bursitis two cases. Conclusion:   According to different age group and the degree of deformity rigidity  talipes equinovarus deformities using different operation may obtain  good effect.

  Key words: talipes equinovarus; infantile paralysis;  surgical; surgery

  先天马蹄内翻足的发病率约占存活儿童的0.1%,该畸形有家族性,属于常染色体显性遗传伴不完全外显率,双足畸形占50%。马蹄内翻足可能是一种先天发育缺陷或神经源性疾病[1]。患肢小腿肌肉萎缩可能与退变终板和再生幼稚终板功能低下有关。表现前足内收内翻、后足内翻、足跟马蹄位、距舟关节半脱位。2006年7月~2007年5月我院收治僵硬性马蹄内翻足畸形78例,对治疗策略及相关问题总结报道如下。

  1资料与方法

  1.1一般资料僵硬性马蹄内翻足畸形78例,年龄5岁~18岁,男性53例,女性15例,共101 足,其中双足23例。合并脊膜膨出2例,和并脑瘫17例,伴儿麻后遗症59 例。

  1.2手术方法患者仰卧位,全部采用全麻气管插管,僵硬型的马蹄内翻畸形,仔细评价前足畸形是否柔韧或僵硬,跟骨内外翻的程度以及踝关节背伸和跖屈的角度。手术方式包括软组织松解和截骨术,手术常联合两种以上的方法。对于年幼的轻度跟骨跖屈畸形儿童,采用改良Mckay手术[1]。若挛缩的跖筋膜影响足背伸和外翻,再在足跟内缘作一长纵切口将其切断。僵硬的前足的内收或旋后畸形采用Dwyer截骨术。对于跟骨、内翻内旋伴足外侧柱长,Lichtblau手术是一种比较合适选择。对于14岁以上的儿童存在这三种畸形,适合三关节融合术[1]。

  1.3手术步骤跟腱的内侧做纵行直切口,显露跟腱后,内侧切开腱周组织,显露3~4 cm长,远端切断跟腱的内侧半,近端切断外侧半,将跟腱“Z”形延长2.5~4 cm、切开踝关节后关节囊及距下关节后侧关节囊,足跖屈10°下缝合跟腱。在足背内侧缘于第一楔状骨表面做纵行切口,找到胫前肌止点,劈开后在踝的前外侧方做第二纵行切口,找出胫前肌腱,从第二切口处抽出,在骰骨的背侧做第三纵行切口,将胫前肌腱通过皮下引向第三纵行切口,在骰骨钻孔固定。Dwyer截骨术:跟骨、骰骨、第五跖骨的外侧显露跟骨,截除楔形骨块,足跟内翻得到矫正。改良Mckay手术广泛后内侧、后外侧松解。 Lichtblau手术:足内侧松解软组织,延长胫后肌腱、趾屈肌腱,以跟骰关节为中心,切开跟骰关节囊,切除楔形骨块,足外展跟骨、骰骨紧密接触,克氏针固定。三关节融合术:足外侧斜切口,显露中跗关节和距下关节,切除包括中跗关节的外宽内窄楔形骨块,再切除包括距下关节的楔形骨块,克氏针固定距舟和跟骰关节。术后均采用石膏固定。

  1.4术后处理术后处理超膝石膏靴,固定足在稍背伸和外翻位。术后2周拆线,更换小腿石膏靴,固定足于轻度过矫正位。以后每2~3周更换石膏一次,共3个月。6~8周拔除克氏针。

  1.5Maryland足功能评分标准优:90~100分;良:75~89分;可:50~74分;差:<50分。

  2结果

  X评价:术后Kite前后位角全部恢复20°以上。Maryland足功能评定:优7 例 ,良 55 例, 可 11例,差 5 例。手术后发生切口感染、胼胝压疮3例,足趾皮肤缺血坏死4 例,足背滑囊炎2 例 ,残余马蹄足畸形5例,足趾畸形、踇囊炎2例。上述并发症对症处理全部缓解。随访时发现畸形较重的患者部分残余畸形稍有加重。

  3讨论 

  根据马蹄内翻足的发病机制可能主要畸形在距骨[2]。距骨比正常小,头和颈向跖面和内侧偏斜。软组织的挛缩或异常使畸形加重,并阻碍骨性畸形的矫正以及关节力线的恢复,跟腓韧带、腓骨肌上支持带、腓骨长短肌腱鞘以及距跟后韧带均是阻碍距跟关节力线恢复的因素。阻碍距舟关节力线恢复的组织依次为胫后肌、胫舟韧带、跟舟韧带、跟舟关节囊、距舟背侧韧带、Y形韧带、伸肌下支持带、有时还有骰舟斜韧带。跖骨关节可倾斜或跖骨干内收,晚期可发生骨骼许多适应改变,骨骼的改变取决于软组织挛缩的严重程度和负重走路的影响,常继发挛缩产生的退行性改变。本组病人就诊较晚,骨骼均明显改变。小儿先天性马蹄内翻足是较常见的先天性畸形,马梦然等[3]认为结合不同年龄和不同畸形部位,附加相应部位软组织松解,术前、术后施行适当手法矫正和石膏固定的治疗方法比较合理。我们认为对于年龄较小、僵硬程度不高患者术前石膏固定效果较好,术中松解较容易;对于年龄较大、僵硬严重者,术中彻底松解后内侧软组织十分必要。术后每周再行手法石膏矫正,连续3个月,既可防止已松解的组织形成粘连、再次挛缩和畸形复发,也可维持已摆正的跗骨间位置关系不变,使各跗骨在正常位置经过3个月相互塑形,互相刺激,得到正常发育。对于年龄较大、僵硬型马蹄内翻足,Letts等[4]认为对于前足的内收或旋后畸形,或两种同时存在,多采用内侧楔骨和外侧骰骨联合截骨矫正前足。单纯软组织手术很难完全矫正马蹄畸形。1岁以上患儿,已会走路,行走能促进各部分畸形迅速发展,尤以跟骨内翻更突出。田晓华等[5]认为单靠手法石膏和后侧松解往往不能完全矫正跟骨内翻。只有切断跟距骨间韧带才能使跟骨在距骨下内旋、外移。再切开距舟关节囊就移动了跟距舟关节 。对于14岁以上的马蹄内翻足,三关节融合手术是一种选择,但远期可能发生足踝关节退性骨关节。 本资料中共16例患者出现不同并发症,发生主要原因在于手术中软组织松解不充分或截骨量、位置不佳,对于严重畸形屈肌腱未松解,强行石膏矫形或石膏固定不佳。经过处理症状缓解。总之,对于年龄较大僵硬型马蹄内翻足, Herzenberg等 [6]通过计算机模型发现,晚期畸形发生诸多骨骼,单纯单纯软组织手术很难完全矫正畸形,必要时需截骨,手术常联合两种以上的方法。本组病人随访时间最长17个月,近期效果满意,远期效果还须近一步随访。

【参考文献】
    [1]Canale ST,卢世壁,坎贝尔骨科手术学[M].第9版.济南:山东科技出版社,2001:926940.

  [2]杜世新,吉士俊,马瑞雪,等. 先天性马蹄内翻足病因的病理研究[J].中华骨科杂志,2003,11:694696.

  [3]马梦然,张志诚,王建设,等. 广泛软组织松解术治疗僵硬型马蹄内翻足[J].中华小儿外科杂志,1998,4:231232.

  [4]Letts M, Davidson D. The role of bilateral talectomy in the management of bilateral rigid clubfoot [J]. AMJ Orthop ,1999,28(2):106110.

  [5]田晓华,江淮. 广泛足内侧加后侧软组织松解治疗严重的先天性马蹄内翻足[J].中国综合临床,2000,11:837838.

  [6]Herzenberg JE, Corroll NC, Christofersen MR, et al. Clubfoot analysis with three dimesional computer modeling[J]. Jpediatr Orthop,1988,8:257.

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