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肩周炎松解术不同麻醉方法临床分析

首席医学网      2009年05月18日 17:36:59 Monday  
 
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作者:秦建斌 牛爱清 郑新平 王秋君 栗志斌    作者单位:长治北医院(046021)

【摘要】  目的:观察丙泊酚静脉麻醉与斜角肌间沟臂丛神经麻醉用于手法松解治疗粘连性肩周炎的效果。方法:ASAⅠ级~Ⅱ级100例粘连性肩周炎患者,随机分为静脉注射丙泊酚麻醉注射组和斜角肌间沟臂丛神经麻醉注射组各50例,两组麻醉后行手法肩关节松解术配合肩关节腔及滑液囊注射。结果:两组病人术中呈麻醉状态且无痛苦。经松解后肩周炎治疗有效率达100%。结论:两组方法治疗粘连性肩周炎麻醉方法首先采用患者易接受的斜角肌间沟臂丛神经麻醉,如遇穿刺困难,解剖变异患者在抢救设施完善,由专业麻醉医师对患者做全程循环呼吸监护的情况下采用丙泊酚静脉麻醉松解较好。

【关键词】  粘连性肩周炎;麻醉松解;丙泊酚;臂丛神经

The Clinical Analysis on Different Anaesthesia Techniques      During the Manipulation therapy of Frozen shoulder

    Qin Jianbin,Niu Aiqing,Zheng Xinping,et al.

    Changzhibei Hospital

    Abstract  Objective:To observe the effect of propofol intravenous anaesthesia and Brachial plexus block of the channel between scalenes on Manipulation therapy for treating Frozen shoulder. Methods:100 patients with Frozen shoulder on ASAⅠ-Ⅱ are divided into two groups with 50 cases separately at random:one group of propofol intravenous anaesthesia and one group of Brachial plexus block of the channel between scalenes;After being anaesthesia for two groups,Manipulation therapy for treating and Frozen shoulder and synovia vesica injection.Results:Two groups of patients are in the state of anaesthesia and painlessness.Valid rate of treatment Frozen shoulder after looseness is 100%. Conclusion:When choosing the anaesthesia ways with two groups of methods of treating Frozen shoulder,patients’easily accepted Brachial plexus block of the channel between scalenes is adopted; if meeting the difficulty of puncture or the patients with anatomizing variation,propofol intravenous Manipulation therapy is better adopted on the condition that qualified anaesthesia doctors have enough salving facilities and apply full circulation respiration custody.

    Key words  Frozen shoulder;Manipulation therapy;Propofol;Brachial plexus    

    肩关节周围炎,中医称漏肩风,多发生在40岁以后,是由肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎症、粘连引起的以肩关节周围疼痛、活动障碍为主要症状的症候群。早期以疼痛为主,夜间疼痛加剧, 临床常用推拿、理疗、痛点注射等治疗, 大多数病人可以治愈。但对于重症肩关节粘连、僵硬、甚至彻夜难眠的肩周炎患者,上述方法往往无效。我院2005年3月~2008年12月采用静脉注射异丙酚或肌间沟臂丛神经麻醉后行手法肩关节松解术加肩关节腔注射治疗重症肩周炎效果满意,有效率达100%。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    选择单肩发病100例,ASA分级Ⅰ级~Ⅱ级,男37例,女63例,年龄42岁~58岁, 均无明显心肺疾病史,病程长短不一,以重症粘连为对象,夜间疼痛剧烈不能安眠者78例。肩关节上举受限96例,外展受限89例,内收受限61例,后背受限87例。100例患者随机分为丙泊酚静脉麻醉松解注射组(PS组)和斜角肌间沟臂丛神经麻醉松解注射组(BS组)各50例。

    1.2  麻醉方法

    PS组术前禁食、禁饮4 h,患者取仰卧位,患肩位于床边,在健侧上肢前臂建立静脉通路并静滴5%葡萄糖注射液,用德国西门子无创监护仪常规监测患者的收缩压、舒张压、心率、血氧饱和度等,同时静脉注射1%丙泊酚以每2 mL/5 s的速度和2 mg/kg~5 mg/kg的量至病人意识消失。所有病人均给予氧气吸入,待麻醉完全后进行肩关节松解。BS组患者去枕平卧,头转向对侧,手臂贴于体侧,手尽量下垂,显露患侧颈部。先令病人抬头,显露胸锁乳突肌的锁骨头,在锁骨头的后缘可摸到前斜角肌,前斜角肌的后缘摸到中斜角肌,前、中斜角肌之间的间隙即为肌间沟,亦称斜角肌间隙。肌间沟上窄下宽,沿该间隙向下方逐渐触摸,于锁骨上约1 cm 可触及一细条横向走行的肩胛舌骨肌,该肌与前、中斜角肌共同构成一个三角形凹陷,该三角形靠近底边处即为穿刺点。在该点用力向脊柱方向重压,病人诉手臂麻木,酸胀或有异感,即用6号~7号注射针头穿刺,针尖垂直进入皮肤,略向角侧推进,直到出现异感或触及横突为止,回抽无血液及脑脊液,即注入2%利多卡因5 mL,麻醉作用完善后进行推拿松解肩关节的粘连。

    1.3  松解方法

    术者站在患肩侧,一手保护患者肩关节,另一手握住其患肩肘部做肩关节各方位的被动活动,活动范围由小到大,逐渐达到患肢前屈上举180°,外展上举180°,后伸屈肘能使手指摸到健侧肩胛骨。被动活动过程中,常能闻及肩关节周围粘连组织被撕裂和阻力消失的感觉,术后肩关节功能立即改善,但不能用力过度,以免引起脱位和骨折。松解后患肩被动环转,前后运动时阻力消失,肩关节活动自如。术后给予适当的镇痛药物。在松解的当天即行功能锻炼,病程较长,功能障碍严重者,可适当配合按摩、热疗、电疗、肩关节腔及滑囊注射等措施,以消除残余粘连和疼痛。

    1.4  肩关节腔及滑囊(三角肌下、肩峰下、喙突下)注射

     两组患者松解后,用2%利多卡因5 mL、曲安奈德40 mg、0.9%氯化钠注射液5 mL混合液行肩关节腔注射。

    1.5  功能锻炼

    指导患者每日作肩外展、屈曲、后伸、耸肩、旋肩、扩胸、体后拉手、爬墙等康复训练,防止新的粘连发生,锻炼一周。注意严防暴力,以防脱臼及骨折发生。遇有疑似骨结核、骨肿瘤、骨质疏松等患者,慎用肩关节松解。有严重溃疡病、骨质疏松、感染、糖尿病者慎用肩关节注射。

    1.6  统计学分析

     采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

    2  结果

    2.1  疗效评价标准

    痊愈:肩关节疼痛消失,肩关节的活动功能基本恢复正常;显效:肩关节疼痛明显消失, 肩关节活动功能恢复80%以上;有效:肩关节疼痛明显减轻, 肩关节活动功能恢复50% 以上;无效:治疗后与治疗前症状和体征都无明显改善[1]。

    2.2  治疗结果

    两组治疗效果见表1,两组患者一般资料、麻醉效果与呼吸情况见表2,两组患者性别年龄无统计学意义,PS组50例全部麻醉松解成功,麻醉成功率100%。但注射丙泊酚45 s~72 s有呼吸暂停39例。BS组50例,麻醉松解成功40例,麻醉成功率80%,而后采用丙泊酚静脉麻醉松解方法补救后有效率达到100%,但未统计在本文章中。表1  两组治疗效果表2  两组患者一般资料与麻醉呼吸情况两组一般资料比较P>0.05,无统计学差异;呼吸情况比较P<0.01,统计学有显著意义;松解成功率比较P<0.05,有统计学意义。

    3  讨论

    肩周炎是由于肩关节周围软组织损伤,过度劳累及老年退行性变化所引起的局部无菌性炎症,以肩关节疼痛与功能障碍为主要症状。该病的发生主要与肩部的慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及活动减少等因素有关,亦与老年颈椎退行性变及高血压、动脉硬化、自主神经功能失调所造成的肩部软组织的营养障碍有关。主要病理变化为肩关节周围组织和关节囊等发生非细菌性、慢性损伤或退行性炎症,有充血、渗出、水肿、粘连等病变,临床特征为逐渐发生并加重的肩周疼痛及功能障碍。

    丙泊酚广泛用于门诊手术的麻醉,其作用起效快,维持时间短,麻醉效果确切,苏醒迅速而完全,较少出现恶心、呕吐,因而特别适合短小手术及一些处置和内窥镜检查的应用。我们将丙泊酚用于粘连性重症肩周炎松解, 可以让患者在无知觉、无痛苦的状态下得到彻底的松解。有文章述异丙酚是一种短效全身麻醉药,起效快,作用消退快。若注射速度过快或药量过大,可使呼吸和心功能受到抑制[2]。有研究表明,丙泊酚对心血管系统和呼吸功能均有一定的抑制作用,血压虽下降,但能稳定在正常范围。用药后呼吸变浅,注药过快可引起呼吸暂停以及血氧饱和度下降,不过持续时间很短[3]。所以在门诊施行无痛粘连性重症肩周炎松解术时,一定要配备必要的复苏抢救设施,所有患者均予以氧气吸入,并应由专业麻醉医师对患者做全程循环呼吸的监护及处理。

    利多卡因斜角肌间沟臂丛神经阻滞,目的是阻滞肩关节周围肌及其附近的感觉运动神经及伴随血管的交感神经。肩关节腔及滑囊注射能消除炎症防止粘连,阻断疼痛刺激的传导,解除肩部肌肉及血管痉挛,从而改善血运,促进致痛物质的排除。

    粘连性肩周炎在使用推拿按摩手法下松解,患者疼痛难忍。如使用暴力会承担很容易引起医源性损伤,如关节囊撕裂、关节脱位、甚至骨折。通过PS组和BS组对比观察,麻醉方法各有利弊,PS组麻醉成功率达100%,但多有呼吸抑制情况的发生。BS组麻醉成功率达80%,80%可以达到肩部肌肉完全松弛,粘连松解彻底完全等优点,患者易接受,发生医源性损伤的危险性很小[4],但仍有局麻药中毒、神经损伤、血管刺伤和血肿、膈神经喉返神经阻滞、血气胸、误入蛛网膜下腔或硬膜外下隙并发症的可能[5~7]。BS组其麻醉效果取决于医师的穿刺技术,在实际穿刺时仍然有20%麻醉不充分、肌肉不松弛、使医师不能充分满意地施行手法松解。PS组麻醉效果确切,可以使患者在无知觉、无痛苦的状态下得到彻底的松解,但需要严格掌握注射速度和量,过快或药量过大,均可使患者呼吸和心功能受到抑制,一定要配备麻醉机、氧气、喉镜、气管导管、急救药品等必要的复苏抢救设施并应由专业麻醉医师对患者做全程循环呼吸的监护及处理。我们认为:在麻醉操作选择上首先采用患者易接受的斜角肌间沟臂丛神经麻醉松解,也适合基层医院操作,如遇穿刺困难,解剖变异患者在抢救设施完善的情况下采用丙泊酚静脉麻醉松解较好。

【参考文献】
  [1] 秦成名,胡云,李元涛,等.肩胛上神经阻滞辅助功能锻炼治疗肩周炎的疗效观察. 颈腰痛杂志,2004,25(6):388.

[2] 李晓电,叶锦绣,眭长中,等.异丙酚注药速度对血液动力学和呼吸的影响.中国误诊学杂志,2004,4(2):208.

[3] 高福寅,刘念奎,田建华.丙泊酚在无痛人工流产中的应用研究.实用疼痛学杂志,2008,4(2):145.

[4] laczek JD,Roubal PJ,Pagett BT,et al.Theory and technique of translational manipulation for adhesive capsulitis.Am J Orthop,2004,33(4):173~179.

[5] 林霞.电针配合手法治疗肩周炎78例.海南医学院学报,2002,8(2):106.

[6] 傅强,郑宝森.臂丛神经阻滞.实用疼痛学杂志,2008,4(2):124~125.

[7] 肖文鑫,徐建晶,曾仕伦.密集型压痛点银质针针刺治疗肩周炎临床观察.海南医学院学报,2006,12(6):545~546.

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