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胸部创伤276例临床诊治分析

首席医学网      2010年03月28日 14:24:19 Sunday  
 
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作者:王健    作者单位:蒙阴县人民医院 276200

【关键词】  胸创伤;内脏破裂;骨折;手术治疗

胸部创伤是胸部外科较为常见的急症,容易危及患者生命的严重后果,提高严重胸部创伤早期生存率,一直是临床创伤救治中面临的严重挑战。及时、准确的诊断和处置,是获得良好治疗效果及预防并发症发生地关键因素。我院自1987年9月—2007年12月收治276例胸部创伤患者,经治疗后绝大多数取得满意效果,现分析报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料 276例病人男212例,占76.45%,女64例,占23.55%;年龄11~79岁,平均41.5岁。职业:个体从业人员132例(47.83%),农民98例(35.51%),工人29例(10.61%),其他17例(6.05%);致伤原因:交通事故132例(47.83%),刀及锐器刺伤89例(32.25%),拳或木棍击伤27例(9.78%),高处坠落伤16例(5.79%),其他12例(4.35%)。

  1.2 创伤分类 闭合性外伤178例(64.49%);开放性外伤98例(35.51%),其中刀刺伤82例(29.71%),机械挤压伤10例,枪击伤6例。伤情分类见表1,合并损伤情况见表2。

  1.3 治疗方法 入院后简要询问病史,迅速检查伤员口、鼻腔并清除异物、血迹及分泌物;保持气道通畅给氧;颅脑、胸腹部、四肢开放性伤口立刻用无菌敷料封闭,变开放伤为闭合伤;损伤外周血管行紧急结扎止血,建立两条静脉通道,快速输入平衡盐溶液

  表1 患者伤情分类伤情分类 n(%)肋骨骨折 155(56.16)血气胸 182(65.94)创伤性湿肺 73(26.45)纵隔气肿15(5.40)肺挫裂伤90(32.61)创伤性膈肌破裂8(3.12)创伤性气管支气管损伤6(2.17)食管损伤2(0.66)心脏大血管损伤6(2.17)表2 患者合并损伤情况复合伤分类 n(%) 颅脑 20(7.25)脊柱 8(2.90)四肢 8(2.90)锁骨、肩胛骨28(10.14)腹内脏器6(2.17)眼球破裂3(1.09)及血浆,部分患者伤员在输入平衡盐溶液或全血前10~15 min内输注75 g/L氯化钠液200~400 ml 以纠正休克,严密监测呼吸、血压、心电图及血氧饱和度情况。视病情进行床边胸腔或腹腔穿刺,张力性气胸立刻行胸腔闭式引流术;抗休克的同时行X线和B超声检查。必要时在病情允许下行CT检查进一步确诊。非手术治疗223例(80.80%),其中胸腔闭式引流96例(31.16%),胸腔穿刺56例(20.28%);手术治疗53例(19.20%),其中胸部手术27例(9.78%);复合伤手术26例(9.42%)。伴有严重肺挫伤者,注意输液速率及总量,并适当配合使用肾上腺皮质激素,重度呼吸困难者行人工呼吸机辅助呼吸。

  1.4 治疗结果 伤后就诊时间为20~300 min,平均90 min;伤员进入急诊部到实施确定性抢救手术时间为35 ~420 min ,平均160 min。结果痊愈270例(97.83%),死亡6例(2.17%)。死亡原因:脑疝2例,高位截瘫1例,呼吸功能不全2例,应激性溃疡1例。

  2 讨论

  现代科学和医疗技术的进步使一般性胸部创伤的早期救治可取得满意效果。近年来,国内大组病例报道,胸部创伤的住院伤员病死率为1.3%~8.5%,与国外报道近似[1~3]。 随着交通的迅速发展,胸部创伤则明显增加,其年发病增加了1.5倍,发病率占总伤员约10%[1];在交通伤中,以胸部创伤为主的多发伤达66.0%,高于以颅脑(63.2%)和四肢(53.1%)为主的多发伤[1,2]。伤员死亡中约25.0%直接死于胸部创伤,其他创伤死亡的25.0%与胸部创伤有关[2,3]。早期死亡原因多为心脏大血管和颅脑原发伤,中晚期则为继发性损伤和感染导致脏器功能不全或MODS等[4]。严重胸部创伤常为交通事故或高处坠落所致,且多为闭合性损伤,以青壮年男性为主,与此年龄段人群的工作、活动和生理状况有关。

  2.1 致伤原因及伤情分析 交通事故是目前胸外伤尤其是闭合性胸外伤的主要原因,本组病例中分别达到47.81%和72.47%,这与二十年前多为劳作时意外致伤有很大不同。严重胸外伤,易引起心脏大血管、肺、支气管挫裂伤及浮动胸壁,常合并其他脏器伤。开放性胸外伤中刀具等锐器刺伤占到92%。心脏外伤国外以枪伤为主,国内主要为锐器刺伤,死亡率极高。气管支气管损伤少见,但症状重危害大,本组6例,均为复杂闭合性车祸伤;隔肌破裂为暴力时胸腹腔压力差瞬间剧增,腹腔脏器及压力撞击膈肌所致,本组8例中5例为术前诊断;食管损伤是凶险急症,本组2例,均为复杂复合外伤伴颈部创伤。

  2.2 早期诊断和急救 胸部创伤经详细查体、诊断性胸腔穿刺、胸部X线摄片等多可明确诊断。特别是急危重症,可能没有时间去做辅助检查。对于相对平稳者,胸部正侧位X线摄片或胸部CT扫描是必要的。对于车祸等闭合性损伤所致血气胸,胸腔闭式引流或胸穿为解决主要问题的有效方法。锐器所致血气胸,剖胸探查多数情况下为首选。多根多处肋骨骨折合并严重肺部挫伤时,胸壁包扎固定后及时处理肺部挫伤可预防ARDS的出现。

  2.2.1 创伤性膈疝较为少见,有报道误诊、漏诊率达32%~43%[5]。本组8例漏误诊3例,占37.5%。膈肌损伤无脏器疝入时诊断困难。X线检查典型影像为膈肌升高,伤侧膈影模糊中断,胸腔出现胃泡影,纵隔向健侧移位,必要时可吞钡检查。B超影像为膈肌模糊或局限性缺损和贯通胸腹之间实性或囊性块影[6],CT易发现移位内脏,气腹造影亦有助于诊断。一旦确诊膈疝需急诊手术治疗,大部分患者经腹部可以完成脏器复位、膈肌修补,少数合并肺损伤者须开胸手术。

  2.2.2 闭合性创伤性气管支气管损伤少见,但易误诊。对闭合性创伤呼吸困难、液气胸、皮下气肿,闭式引流后仍漏气、呼吸音消失、X线胸片及CT检查示液气胸或纵隔、皮下气肿、肺不张,呈“肺坠落征”或支气管闭塞,应综合判断。CT、纤支镜检查有助于诊断定位及不典型病人的确诊。

  2.2.3 心脏破裂分三型:急性失血型为心脏、心包破口大,常合并肺、膈肌等损伤,短期大量出血,应急诊手术,对处入濒死状态或心跳、呼吸已停止者果断行ERT;急性心脏压塞型心包破口小,血潴留于心包,应迅速手术解除心脏压塞;亚急性心脏压塞型心脏裂口小可被血凝块堵塞,心包积血小于150 ml,血压心率平稳,诊断较困难,对前胸外伤尤其刺伤应注意心脏破裂,B超动态观察心包积液和心脏压塞征象。

  2.3 治疗原则 一般治疗为胸腔闭式引流、严密监测、输液输血,危重伤员呼吸窘迫、休克及大量失血须紧急处理。对于需手术治疗的患者,应分清轻重缓急,先处理心包填塞、血气胸、浮动胸壁等,继而在胸外科医师配合下进行颅脑或腹腔手术。

  2.3.1 呼吸功能不全,尽早气管切开或插管,机械正压呼吸,保持气道通畅,维持足够气体交换。张力性气胸,迅速胸腔闭式引流。大量血胸时有效循环血量不足与心肺受压,置闭式引流同时迅速输液输血。浮动胸壁,肋骨牵引或手术固定。少数学者认为,浮动胸壁出现呼吸窘迫和低氧血症,是肺挫伤致肺实质损害,不应过分强调胸壁固定,休克纠正后积极处理肺挫伤,包括保持气道通畅,用肾上腺皮质激素,限制输液量和速度,抗生素防治感染。

  2.3.2 膈肌破裂时,腹压高于胸压,小裂口也不能自愈,形成疝易绞窄,迅速手术还纳疝内容物修补膈肌。手术途径据损伤部位、病期、合并伤、医疗条件及术者经验综合考虑。疝入脏器切忌盲目还纳,以免撕大裂口损伤脏器。胃肠扩张不易还纳时,作胃造口减压不难复位。有腹内脏器损伤可分别作切口,联合切口损伤大,切断肋弓破坏胸廓稳定影响呼吸。本组5例联合切口,为锐器伤争取时间而用。早期膈肌裂伤,可间断直接缝合或加强重叠缝合伤缘;缺损较大者,选用自体或人工材料修补。尽量避免硬膜外麻醉[7],因牵拉反射加重呼吸循环功能不全,甚至引起呼吸心跳骤停。术中探查尤为重要,本组1例挤压伤经腹修补肝破裂,术后出现右胸腔胆瘘,后经剖胸探查证实为右侧隔肌破裂。经腹手术时放胸腔闭式引流可防止胸腔积液积气而感染,影响修复膈肌的愈合。

  2.3.3 创伤性气管支气管断裂应适时手术重建,24 h内易于游离利于肺功能恢复[8];危重者先闭式引流,改进通气和氧合,处理严重的复合伤,伤情允许72 h至1周手术较安全,匆忙探查易造成副损伤[9]。本组1例支气管断裂合并肺挫伤行肺叶切除术,5例行支气管吻合重建术,均选双腔气管插管麻醉。支气管断裂定位和暴露是关键,本组2例发生在距上叶开口约1 cm,在主支气管后部远侧,沿其径路向近端解剖游离,寻找端断裂口定位确切且安全。

  2.3.4 创伤性食管破裂穿孔,病史短污染轻者尽早手术,以修补为主,尽量不行胃造瘘,以免管饲后胃食管反流和食物溢入胸内。病史长污染重者用保守法,禁食,安放引流装置,管饲管理得当,可迅速改善病情,破口愈合。本组2例均行食管裂口修补术。国内外报道手术方法较多,如“T”形管放置、带蒂大网膜经膈肌裂孔移植覆盖、食管切除及结肠重建、自体材料修补等[10],亦有报道用带膜金属支架治疗食管裂伤[11,12],尚有待探讨。食管胸部损伤病死率高,手术时机以24 h为参考时限。

  2.3.5 心脏大血管锐器刺伤,及时确诊及处理则预后相对较好[13]。亚急性心脏压塞病人,应迅速手术探查,选简单方式封闭心脏裂口,控制出血,解除心脏压塞。本组6例及时开胸修补裂口成功,用带垫片缝线作褥式缝合,缝线贯穿心壁全层或2/3以上。病人入院时多处于休克濒死状态,应就地抢救避免搬动。手术径路取前外侧第4肋间进胸,该切口不要求特殊体位,进胸快,正对心脏右室面,易切开心包,赢得时间。急诊开胸路径原则上据伤道而定。本组有左前外、右前外、横断胸骨等多种径路,以尽快达到伤处为原则。对心脏挫裂伤或怀疑大血管损伤者,破裂部位不确定和修复困难者,主张胸骨正中劈开,便于对心脏完整探查。心脏破口一般用涤沦线带垫片间断褥式缝合[2]。血压平稳者在手术室开胸,病情危重最好在有条件的急诊室手术。

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