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药物联合吸宫术终止瘢痕子宫早孕104例临床分析

首席医学网      2010年03月28日 14:18:46 Sunday  
 
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作者:王梅 李金龙    作者单位:1 博兴县人民医院妇产科 256500;2 博兴县妇幼保健站

【关键词】  瘢痕子宫 ;早孕;米非司酮;米索前列醇

 随着现代医学的发展,剖宫产术已经为广大妇产科医师掌握。由于麻醉技术提高,各种现代检测方法应用及输血、抗生素的开发应用,剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症,抢救产妇和围生儿生命的有效手段[1]。随着剖宫产率升高,剖宫产术后再次妊娠人数明显增加,这无疑给终止妊娠手术增加了难度和风险,给妇产科医师提出了新的难题。本文对104例瘢痕子宫早孕终止妊娠方法及效果进行分析,并探讨减少其并发症的措施,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料 收集我院2005年1月—2007年12月间就诊的瘢痕子宫合并早孕(孕周≤9周)且要求终止妊娠者104例(观察组);对照组的选择:按1∶2比例进行配对共208例(对照组),配对条件如下:①终止妊娠方法相同;②终止妊娠时间相差1周以内;③妊娠天数相差5 d以内;④年龄相差3岁以内。瘢痕组年龄24~40岁,对照组年龄22~41岁,两组研究对象的年龄、孕次、孕龄均无明显差异(P>0.05,见表1)。

  表1 瘢痕组与对照组临床特征的比较(x±s) 组别n年龄(岁) 孕次 产次 孕龄(d) 观察组 104 29.5±4.3 2.3±1.4 1.4±0.5 45.5±20.8 对照组 208 28.2±3.8 2.1±1.3 1.3±0.5 46.8±22.41.2 终止妊娠方法 对照组:采用常用的负压吸引方法终止妊娠。观察组:口服米非司酮25 mg,每天2次,共3 d;第4天早晨口服米索前列醇(米索)600 μg,在胚囊排出同时行吸宫术,或口服米索600 μg后出现阴道流血并增多,或口服米索600 μg 6 h胚囊仍未排出,直接行吸宫术。

  1.3 观察内容 ①失败:终止妊娠方法使用后未见胚囊等妊娠物排出者,B超提示宫内见胚囊;②不全流产:胚囊等妊娠物排出后第10天行B超检查宫内有残留物者为不全流产;③出血量:流产过程及清宫时出血量总和,用接血器测量和纸垫称量法计算;④感染:使用终止妊娠方法后2周内出现下腹痛、发热,妇科检查子宫及附件有压痛、血象偏高等。

  1.4 统计学方法 率的比较用χ2检验或连续校正χ2检验,计量资料两组用t检验。

  2 结果

  不同流产方式不全流产率、出血量、感染率和失败在观察组与对照组比较见表2。表2 两组结果的比较

  3 讨论

  本组资料发现瘢痕子宫早孕终止妊娠手术对照组的不全流产率、出血量、感染率、失败率均显著高于观察组(P<0.05),由此我们可以总结可能的因素有:①子宫下段瘢痕位置偏下,紧靠宫颈内口,瘢痕组织向宫腔突出,弹性差,致使宫颈口扩展困难,宫腔胚囊等组织滞留,不易排出。②子宫瘢痕处愈合不良、盆腔粘连,使子宫轴向失常;其中有3例子宫颈紧贴阴道耻骨弓下,窥器暴露宫颈困难,探针及扩展棒无法进入宫腔,致使手术无法进行。本组资料中有4例患者改行口服流产药物后进行吸宫术。③子宫瘢痕处蜕膜不易完全剥脱,复旧欠佳,致出血量多,出血时间长,易感染。

  米非司酮属甾体类化合物,为受体水平抗孕激素药,与孕酮受体结合能力是孕酮的3~5倍,阻断了孕酮和孕酮受体结合和孕激素活性的出现[2],对绒毛蜕膜有抑制作用。米非司酮与孕酮受体的亲和力比孕酮强3~5倍,但不显示生物活性,故可与孕酮竞争受体而显示抗孕激素作用。米非司酮可刺激蜕膜组织细胞产生前列腺素2α,可提高子宫平滑肌对前列腺素的敏感性。正常宫颈结缔组织占85%以上,胶原蛋白浓度占70%,米非司酮可促进子宫颈软化,胶原降解,宫颈软化,宫颈管松弛。药物使蜕膜组织萎缩机化的胚胎组织与宫壁分离,同时释放内源性前列腺素,诱发宫缩[3]。米索前列醇是前列腺素类型衍生物,具有兴奋子宫肌扩张宫颈的作用。米非司酮与米索前列醇合用有协同作用,主要通过绒毛蜕膜细胞退化、凋亡、出血剥脱,激活子宫肌产生节律性收缩和扩张宫颈。在宫颈口扩张,绒毛与子宫壁分离的情况下行吸宫术,明显降低了瘢痕子宫手术的难度和风险。

  预防瘢痕子宫早孕终止手术失败和并发症措施:①严格掌握剖宫产指征。在剖宫产率迅速增长中,以社会因素为指征的剖宫产起了关键性作用,控制以社会因素为指征的剖宫产可以降低剖宫产率。低位产钳、出口钳、胎头达出口时的胎头吸引器是安全有效的阴道助产技术,现代产科医生必须掌握阴道助产技术和剖宫产技术,偏废一种均不是高水平的产科医生[4],掌握这些基本技能,使一些头位试产成功。②选择适当的终止妊娠的方法。在不同终止妊娠方式中我们发现,观察组瘢痕子宫妊娠与对照组失败率有明显差异,说明药物+吸宫术可能是终止瘢痕子宫早孕较为理想的方法。③熟练操作是减少并发症的又一关键,应掌握以下几点:术前仔细检查瘢痕子宫的位置,必要时在超声监测下进行,将盲目手术变成可视手术,增大了高难度人流的安全性;扩张宫颈有困难时,要从各个方向探查,用扩宫棒逐步扩张宫颈狭窄部位,再行吸宫,切勿操作粗暴,以免造成子宫穿孔或误伤其他脏器;检查宫腔吸出物有无绒毛,与孕周是否相符合。

【参考文献】
    [1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:983993.

  [2] 孙静.米非司酮配伍米索前列醇不同给药方法用于孕1014周流产对比观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(11):690.

  [3] 吴熙瑞.米非司酮并用米索前列醇终止早孕的作用机制[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(10):579.

  [4] 陈健,陆晓明,刘红旗,等.降低剖宫产率临床措施探讨[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):121123.

  

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